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1、危重症患者肠内营养的危重症患者肠内营养的临床应用临床应用营养不良问题营养不良问题n营养不良现状营养不良现状q40%以上的住院患者存在营养不良以上的住院患者存在营养不良q营养不良现状没有被充分认识，甚至住院期间营养营养不良现状没有被充分认识，甚至住院期间营养不良仍在进行性加重不良仍在进行性加重q营养不良原因营养不良原因n营养物质摄入不足，不能满足代谢需要营养物质摄入不足，不能满足代谢需要n营养需求增加而摄入减少营养需求增加而摄入减少n营养物质不能吸收和利用营养物质不能吸收和利用营养不良后果营养不良后果n病情康复延迟，切口难以愈合病情康复延迟，切口难以愈合n发生难以控制的严重感染发生难以控制的严重
2、感染n外科患者术后并发症明显增加，多器官功能损外科患者术后并发症明显增加，多器官功能损害害n出现淡漠、抑郁、乏力、士气低落出现淡漠、抑郁、乏力、士气低落n1950s美国对健康志愿者研究美国对健康志愿者研究q健康男性志愿者通过半饥饿健康男性志愿者通过半饥饿24周使体重下降周使体重下降25%q出现抑郁、焦虑、淡漠、肌肉乏力等表现出现抑郁、焦虑、淡漠、肌肉乏力等表现增加感染性并发症的发生率增加死亡率延长住院时间（LOS）增加医疗费用（Costs）Malnutrition in ICU营养支持现状营养支持现状n临床医务人员未充分认识临床医务人员未充分认识营养支持重要性营养支持重要性n片面强调肠外营养支
3、持片面强调肠外营养支持q脂肪乳、氨基酸、葡萄糖单脂肪乳、氨基酸、葡萄糖单瓶输注瓶输注n肠内营养支持存在误区肠内营养支持存在误区q鱼汤、鸽子汤鱼汤、鸽子汤q牛奶、匀浆饮食牛奶、匀浆饮食肠内营养治疗肠内营养治疗可能可能不可能或不耐受不可能或不耐受短期短期 (30(30(30 天天)鼻肠管鼻肠管PEG PEG 经皮内窥镜胃造口术经皮内窥镜胃造口术NCJNCJ空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术肠外营养（肠外营养（TPNTPN）内窥镜可能内窥镜可能需要剖腹手术需要剖腹手术 or or 内窥镜不允许内窥镜不允许短期短期长期长期周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉经口营养不足经口营养不足 or or 不可能不
4、可能 对于需要营养支持治疗的危重患者，对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择应当优先选择EN而非而非PN.(C级证据级证据，ESPEN)n所有不能正常经口进食的患者均应该在所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠天内启动肠内营养（内营养（EN）。（）。（C级证据，级证据，ESPEN）n并无数据表明早期并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相关预后可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（功能存在的重症患者，应该在早期（24小时内）给小时内）给予适当量的营养。（予适当量的营养。（C
5、级证据，级证据，ESPEN）n肠内营养应该在住院肠内营养应该在住院24-48小时内开始小时内开始(C级证据，同级证据，同CCPG），），48-72小时达目标值（小时达目标值（E级证据，级证据，ASPEN）。）。中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006n推荐意见推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（：重症患者的营养支持应尽早开始（B级）级）n推荐意见推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）级）n推荐意见推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始：重症患者在条件允许时应尽早开始
6、肠内营养（肠内营养（B级）级）EN:Early Initiationn研究结果提示死亡率、感染并发症明显减少，研究结果提示死亡率、感染并发症明显减少，可能缩短住院时间（可能缩短住院时间（2项研究）项研究）n早期早期EN可能会增加手术病人呕吐发生的几率，可能会增加手术病人呕吐发生的几率，但是不会增加医院获得性肺炎发生的几率但是不会增加医院获得性肺炎发生的几率n仍需要高质量的研究支持。仍需要高质量的研究支持。早期肠内营养对机械通气患者预后影响早期肠内营养对机械通气患者预后影响n机械通气机械通气48h内科内科ICUn早期肠内营养：早期肠内营养：48h内开始肠内营养内开始肠内营养n延迟肠内营养：延迟肠
7、内营养：48h后开始肠内营养后开始肠内营养n4049例患者入选例患者入选q2537例入选早期肠内营养组例入选早期肠内营养组q1512例入选延迟肠内营养组例入选延迟肠内营养组 n是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不能作为是否开始肠内营养的判断指标（能作为是否开始肠内营养的判断指标（B级）级）30-70%的ICU患者存在胃肠道功能紊乱，包括：粘膜屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，GALT数量的减少。肠鸣音只能反应肠道的收缩功能，不能反应粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。72小时内肠内营养的达标率为30-80%。遵循ICU的肠内营养支持流程，肠内营养的耐受率可达
8、70-85%。（ASPEN，2009）nPN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，天内无法进行正常营养时，则需要在则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标值（天内达到目标值（C级证据，级证据，ESPEN）。）。nPN+EN：如果单纯肠内营养无法达到目标能：如果单纯肠内营养无法达到目标能量，则需要在量，则需要在2天后考虑加用肠外营养（天后考虑加用肠外营养（C级级证据，证据，ESPEN）。）。既往体健入院时不存在蛋白质既往体健入院时不存在蛋白质-热卡营养不良的重热
9、卡营养不良的重症患者，如果症患者，如果7天内不能进行天内不能进行EN则不予营养支持，则不予营养支持，7天后如仍不能天后如仍不能EN则予则予PN（E级，级，ASPEN）。）。如果入院时存在蛋白质如果入院时存在蛋白质-热卡营养不良又无法进热卡营养不良又无法进行行EN，在入院后并充分复苏条件下尽快开始，在入院后并充分复苏条件下尽快开始PN（C级，级，ASPEN）。）。如果如果EN7-10天后不能达到目标能量值，考虑加用天后不能达到目标能量值，考虑加用PN（E级，级，ASPEN）。对于已经。对于已经EN的患者的患者7-10天天内加用内加用PN，并不改善预后，而且可能有害，并不改善预后，而且可能有害中华
10、重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006n推荐意见推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN,PN+EN)（C级）级）n推荐意见推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度（逐渐向肠内营养或口服饮食过度（D级）级）早期或晚期肠外营养干预的比较早期或晚期肠外营养干预的比较 n多中心、随机对照研究多中心、随机对照研究n早期肠外营养早期肠外营养(8d)n2312例患者为早期肠外营养组例患者为早期肠外营养组n23
11、28例患者为延迟肠外营养例患者为延迟肠外营养结果n相对于较早期组，晚期组患者存活出ICU和出院时间缩短的可能性增加6.3%；n两组ICU和医院内死亡率及90天生存率相似；n晚期组的患者感染率降低（22.8%vs.26.2%，P=0.008）；n晚期组的胆汁淤积的发生率降低（P0.001）；结果n晚期组机械通气时间超过2天的患者较早期组减少了9.7%（P=0.006）；n肾脏替代疗法持续时间较早期组缩短了3天（P=0.008）；n治疗成本平均降低1,110欧元（大约1,600美元）（P=0.04）。Routinen ENn EN+PNn PN肠内营养的重要作用肠内营养的重要作用n维持和改善肠粘膜
12、屏障功能维持和改善肠粘膜屏障功能n促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复n改善胃肠道肿瘤患者的免疫功能，降低感染率改善胃肠道肿瘤患者的免疫功能，降低感染率n加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环n促进胃肠道激素的分泌促进胃肠道激素的分泌黎介寿,中国临床营养杂志 2003;11(3):171-172.肠内肠内营养营养维持肠黏膜细胞的正常结构有助于肠道细胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌维持肠道固有菌丛的正常生长肠内营养的优越性：“四屏障学说”张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.肠道粘膜的营养肠道粘膜的营养-粘膜营养粘膜营养肠内营养发挥作用的最低剂量肠内营养
13、发挥作用的最低剂量nFeeding the gut,n not the patients.肠内营养途径肠内营养途径n经口进食经口进食n鼻胃管鼻胃管n鼻肠管鼻肠管n内镜引导下经皮穿刺胃造口术内镜引导下经皮穿刺胃造口术n内镜引导下经皮穿刺空肠造口术内镜引导下经皮穿刺空肠造口术n颈部咽造口术颈部咽造口术/食道造口术食道造口术n外科手术胃外科手术胃/空肠造口术空肠造口术nX线引导下经皮穿刺胃造口术线引导下经皮穿刺胃造口术PEJPEJ PEG PEG EPEPJ Jnasogastricnasogastric经口进食经口进食n肠内营养支持的最佳途径肠内营养支持的最佳途径鼻胃管鼻胃管n方便、安全方便、安全
14、n不影响经口进食不影响经口进食n适用于管饲营养小于一月患者适用于管饲营养小于一月患者n注意事项注意事项q导管移位到气管、支气管引起误吸导管移位到气管、支气管引起误吸q导管内径过粗导致鼻炎、食管炎和食管狭窄导管内径过粗导致鼻炎、食管炎和食管狭窄q应由经过训练的专业人员放置应由经过训练的专业人员放置q通过听诊左上腹气过水生、测定抽出液体通过听诊左上腹气过水生、测定抽出液体pH值、值、X线检查判线检查判断导管是否在位断导管是否在位q避免导管阻塞避免导管阻塞鼻肠管鼻肠管n主要适用于主要适用于q胃壁张力减退、胃动力消失所致返流性食管炎胃壁张力减退、胃动力消失所致返流性食管炎q胰腺炎胰腺炎q食道、胃、十二
15、指肠手术后吻合口瘘食道、胃、十二指肠手术后吻合口瘘n导管放置方法导管放置方法q依赖胃蠕动，成功率低依赖胃蠕动，成功率低q导管头端为螺旋形或带有重力依赖胃蠕动导管头端为螺旋形或带有重力依赖胃蠕动q胃镜或胃镜或X线下放置线下放置Gastric or Small Bowel？n经胃营养或经小肠营养均可（经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN）n对对ICU患者不普遍推荐空肠营养（患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营
16、养（营养（C，ESPEN）n误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN）n反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定可根据自已的流程决定（E，ASPEN）PEG优点n减少胃食管反流机会减少胃食管反流机会n减少患者鼻咽不适减少患者鼻咽不适n维持患者仪表与自尊维持患者仪表与自尊n可以在家中管饲可以在家中管饲PEG适应征n经口摄食障碍经口摄食障碍n胃肠功能正常胃肠功能正常n需长期管饲营养治疗需长期管饲营养治疗n或需长期胃肠减压者（或需长期胃肠减压者（2W）PEG禁忌证n门脉高压门脉高压n腹水腹水n腹膜炎腹膜炎n上消化道梗阻上消化道梗阻n内镜下透照无亮点内镜下透照无亮点PEG操作过程n术前准备术前准备n胃镜下选择腹壁穿刺点胃镜下选择腹壁穿刺点n 消毒、铺巾消毒、铺巾n局麻、穿刺胃并导入导线局麻、穿刺胃并导入导线n 造瘘管与导线连接造瘘管与导线连接n放置胃造瘘管放置胃造瘘管n 固定造瘘管及连接头固定造瘘管及连接头n必要时置入空肠营养管
