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1、呼吸机的使用及管理机械通气目的 呼吸衰竭病人的一种呼吸支持方法，不是呼吸衰竭病人的一种呼吸支持方法，不是病因治疗，而是为病因治疗争取时间和创病因治疗，而是为病因治疗争取时间和创造条件。造条件。明确机械通气的目的，掌握适应症和应用明确机械通气的目的，掌握适应症和应用指征。指征。每天评估，当病情许可时机械通气应尽早每天评估，当病情许可时机械通气应尽早撤出。撤出。病理生理指征病理生理指征通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。换气功能障碍：功能残气量减少；换气功能障碍：功能残气量减少；V/
2、Q比例比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。失调；肺血分流增加；弥散障碍。需强化气道管理者：保持气道畅通，防止窒需强化气道管理者：保持气道畅通，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。息；使用某些有呼吸抑制的药物时。临床应用指征临床应用指征判断是否行机械通气的参考条件判断是否行机械通气的参考条件呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率呼吸频率3540次次/分或分或68次次/分分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿严重肺水肿 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍50 O2应警惕氧中
3、毒应警惕氧中毒 60%24小时小时 70%12小时小时 80%6小时小时 90%4小时小时 100%1小时小时呼气末正压呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)先给先给3-5cmH3-5cmH2 2O O的的PEEPPEEP（生理性（生理性PEEPPEEP），以后），以后逐渐增加，直至达逐渐增加，直至达FiOFiO2 20.60.6时时PaOPaO2 260mmHg60mmHg时的最低时的最低PEEP PEEP。常见病种参数调节原则常见病种参数调节原则 阻塞性通气功能障碍疾病阻塞性通气功能障碍疾病：COPDCOPD，哮喘，哮喘低通气，慢频率，长呼
4、气降低气道压，有利于呼气 神经肌肉疾病，术后病人神经肌肉疾病，术后病人生理性参数设置基本维持 换气功能障碍疾病换气功能障碍疾病：ALI/ARDSALI/ARDS，心源性肺水肿，心源性肺水肿高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP改善换气报报 警警 界界 限设置限设置 潮气量、每分通气量的报警的上、下潮气量、每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置潮气量、每界限一般分别设置在预置潮气量、每分通气量的上下分通气量的上下20%-30%20%-30%左右。左右。气道压力报警上限为气道峰压之上气道压力报警上限为气道峰压之上 5-5-10cmH10cmH2 2O O左右，一般左右，一般40cmH40cmH
5、2 2O O以下。以下。常见报警处理1，设备因素(呼吸机及附件、气源）2，患者因素3，医护人员操作不当（不规范、参数不合 适）只要报警需及时处理！无创正压通气用于无创通气呼吸机的特点 具备呼吸机的基本特点具备呼吸机的基本特点给予患者正压通气支持给予患者正压通气支持 具有具有“漏气补偿漏气补偿”功能功能可提供持续高气流量可提供持续高气流量保证漏气状态下的人保证漏气状态下的人-机同步机同步 涡轮供气压力限制型呼吸机涡轮供气压力限制型呼吸机“经典无创呼吸机经典无创呼吸机”低压力高流量，漏气补偿较好低压力高流量，漏气补偿较好 模式较少模式较少 监测功能简单监测功能简单若完善监测及报警功能，亦可用于有创
6、通气若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气可用于无创机械通气的呼吸机可用于无创机械通气的呼吸机-1-1可用于无创机械通气的呼吸机-2 危重症呼吸机（危重症呼吸机（critical care ventilator)critical care ventilator)“传统有创呼吸机传统有创呼吸机”模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机安装无创机械通气软件（漏气补偿）安装无创机械通气软件（漏气补偿）无漏气补偿功能的呼吸机无漏气补偿功能的呼吸机 仅能用于有创机械通气仅能用于有创机械通气 有漏气补偿的呼吸机有漏气补偿的呼吸机 可用于无创机械通气可用于无创机械
7、通气 监测功能较完善的呼吸机可用于有创机械通气监测功能较完善的呼吸机可用于有创机械通气小小 结结从另一个角度理解呼吸机无创正压通气（NIPPV）患者的选择 有自发性呼吸有自发性呼吸 有足够的意识来维持气道通畅有足够的意识来维持气道通畅 有清除气道分泌物的能力有清除气道分泌物的能力 可以较好的配合治疗可以较好的配合治疗 能够较好的保持面罩的密闭性能够较好的保持面罩的密闭性 血液动力学较稳定血液动力学较稳定病人教育 NIPPV需要病人的合作和强调病人的舒适需要病人的合作和强调病人的舒适感，所以要向病人讲明治疗的目的，连接感，所以要向病人讲明治疗的目的，连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松呼和拆除
8、的方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适使病人能够配合和适应应；也有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连也有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连接，提高安全性和依从性。接，提高安全性和依从性。人机连接界面的选择和连接 鼻罩和鼻面罩均可用于无创通气，选择哪一鼻罩和鼻面罩均可用于无创通气，选择哪一种应根据病情及患者的耐受情况而定。种应根据病情及患者的耐受情况而定。鼻罩与鼻面罩的优缺点优 点鼻罩 死腔小（约105ml）；发音、进食、咳嗽不 受影响；呕吐时不易 误服；轻症呼衰患者首选；鼻面罩 漏气较少；血气改善较快；重症呼衰患者首选；缺 点张口呼吸时易漏气，降低疗效
9、；死腔大（约250ml）；发音、进食、咳痰需脱开呼吸机；呕吐时易误吸；面罩内压力25cmH2O时，易发生胃肠胀气；无创通气的模式 CPAP S/T注：注：BIPAP（见于有创）（见于有创）BiPAP（见于无（见于无创）创）CPAP（持续气道正压）（持续气道正压）吸气相和呼气相压力相等吸气相和呼气相压力相等 生理学效应相当于生理学效应相当于PEEP 增加功能残气量，改善氧和增加功能残气量，改善氧和 抵消抵消PEEPi，减轻吸气功耗，减轻吸气功耗PtS（辅助通气模式）（辅助通气模式）PtS模式（模式（Spontaneous Triggered）意为同步触发，即）意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步
10、。呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为模式实质为PSV+PEEP。人机协调性好人机协调性好T（控制通气模式）（控制通气模式）PtT模式（模式（Time Safety Frequency）意为时间）意为时间或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为吸，其实质为PCV+PEEP。S/T（辅助控制通气模式）Pt S/T模式为模式为S和和T模式的组合，即病人自主呼吸稳定模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定低
11、于预设安全频率时自动切换到不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式；若模式；若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又从从 T 模 式 切 换 回模 式 切 换 回 S 模 式。模 式。S/T 模 式 实 质 为模 式 实 质 为PSV/PVC+PEEP。无创通气的参数触发触发相关（相关（I-trigger）病人触发病人触发用于用于S 时间触发时间触发【呼吸频率呼吸频率】用于用于T控制控制相关相关 吸气相气道正压（吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（呼气相气道正压（EPAP）压力上升时间（压力上升时间（Rise Time）切换切换相关（相关
12、（E-trigger）流速流速用于用于S 时间时间【吸气时间（吸气时间（Ti）】用于用于T吸气压力上升时间（吸气压力上升时间（Ramp）氧浓度（氧浓度（FiO2）吸气相气道正压（IPAP）为了获得更好的人机械协调性，初始值为了获得更好的人机械协调性，初始值4-8cmH2O 经过经过5-20分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平 大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力 最大值不宜超过最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气约肌张力而引起胃肠胀气呼气相气道正压（EPAP）初始值4cmH2O P
13、EEP效应效应 型呼衰时可适当上调型呼衰时可适当上调 辅助呼吸肌动用明显时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调PS =IPAP-EPAP有创与无创机械通气的关系 有创机械通气有创机械通气 呼吸机与气管插管或呼吸机与气管插管或气管切开患者连接气管切开患者连接 无创机械通气无创机械通气 呼吸机鼻罩、面罩与呼吸机鼻罩、面罩与患者连接患者连接有创呼吸机有创呼吸机气管内导管气管内导管管路管路密闭密闭无创呼吸机无创呼吸机口口/鼻面罩鼻面罩管路管路漏气漏气呼吸机治疗期间的监测呼吸机治疗期间的监测 基本监测基本监测 血气分析：前、中、后血气分析：前、中、后 胸片：人工气道的位置；肺部感染；胸片：人工气道的
14、位置；肺部感染；并发症的诊断与鉴别诊断并发症的诊断与鉴别诊断 循环状态循环状态 呼吸形式呼吸形式 呼吸机的监测：压力、流量、容量呼吸机的监测：压力、流量、容量 效果观察效果观察机械通气直接引起的并发症机械通气直接引起的并发症 通气不足通气不足 通气过度或呼吸性碱中毒通气过度或呼吸性碱中毒 气压伤气压伤 低血压、休克、心输出量减少低血压、休克、心输出量减少 胃肠充气膨胀胃肠充气膨胀 肺不张肺不张 深部静脉血栓形成卧床深部静脉血栓形成卧床 感染感染撤离呼吸机的指征撤离呼吸机的指征 病人一般情况好转、生命体征稳定、病人一般情况好转、生命体征稳定、导致呼吸衰竭的病因基本去除或改导致呼吸衰竭的病因基本去
15、除或改善。善。呼吸功能明显改善呼吸功能明显改善 血气分析稳定血气分析稳定 水、电解质及酸碱失衡得到纠正。水、电解质及酸碱失衡得到纠正。肝、肾功能正常。肝、肾功能正常。循环稳定循环稳定 影像学指标影像学指标撤机的标准1.氧合指标：氧合指标：FiO 60 mm Hg,或或 PaO/FiO 200;2.通气指标：通气指标：血气分析示：血气分析示：PaCO35-45 mm Hg pH 为为 7.3-7.45;3.3.呼吸功能：呼吸功能：评价呼吸肌群的强度和耐力。评价呼吸肌群的强度和耐力。(SBT)(SBT)每分钟通气量（每分钟通气量（MVMV）：）：MV 5L/MV 5L/分，但分，但10 L/10
16、L/分，为撤机分，为撤机的理想指标。的理想指标。呼吸频率（呼吸频率（RRRR）：）：RR 25 RR 25 次次/分分 表示可以撤机。表示可以撤机。呼吸频率和潮气量的比例（呼吸频率和潮气量的比例（f/Vf/V）：正常）：正常40 40 6060次次/分分/L/L（V V单位为单位为 L L），），f/Vf/V 80 105 105 撤机困难。撤机困难。呼吸机撤离的方法呼吸机撤离的方法 直接撤离直接撤离：降低条件停机、拔出人：降低条件停机、拔出人工气道工气道 分次或间断撤离分次或间断撤离 （1 1）改变通气模式及呼吸机条件）改变通气模式及呼吸机条件 （2 2）间断脱机）间断脱机 （3 3）拔除人工气道）拔除人工气道 有创有创无创无创撤机撤机 严密观察病情严密观察病情 呼吸机的保养与消毒？维护？维护 贵重医疗设备 医疗抢救设备？消毒？消毒 患者病情严重，机体抵抗力低下 大量广谱抗生素和激素的长期应用 正常呼吸道防御功能的削弱日常常规更换消毒撤机后的终末消毒需要清洁的呼吸机部件主机外壳压缩泵的外壳人机面板过滤网湿化器的电器加热部分传感器需要消毒的呼吸机部件 管道 螺纹管 接头 积水杯 湿化罐
