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1、有机磷中毒 课程目标v通过复习有机磷中毒的护理查房更全面系统的进行病情观察并采取积极有效的措施，以达到更好的治疗效果。v1正确判断阿托品化及阿托品中毒v2知道部分患者出现反跳的原因是什么,如何处理v3了解反复洗胃的必要性:v4掌握有机磷中毒的救治原则 病例分析v张某，男，37岁，农民。v主诉：自服甲拌磷（3911）2小时v现病史：患者于2小时前与他人吵架后自服农药甲拌磷约50ml,被家人发现后急送入院就诊，入院过程中出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，闻及浓烈大蒜味，全身潮红，口吐白沫，无肢体抽搐，无呼吸困难，在急诊科洗胃后送入ICU治疗。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼
2、吸音粗，可闻及明显的啰音，自发病以来意识清，T36.6 p92次/分 R21次/分 Bp 152/104mmHg 入ICU后立即给予吸氧，心电监护，插胃管胃肠减压，给予生理盐水、小苏打洗胃，甘露醇、番泻叶导泻，解毒剂及胆碱酯酶复活剂，保护胃黏膜，股静脉置管给予血液灌流2h，药用炭片（爱西特）2片，tid，当日测得胆碱酯酶420u/l.,血钾2.9mmol/l病例分析时间/治疗2-5678910111213长托宁1mgq6h1mgq12h0.5mgq12h0.5mgqd氯解磷定12g/d12g/d12g/d血液灌流饮食禁饮食流质饮食半流质饮食胆碱酯酶420u/l29330112919348235
3、984043正常出院 病例分析v诊疗计划:v1洗胃并清除毒物，终止毒物的吸收。v2合理应用抗胆碱药及胆碱酯酶复活剂v3镇静抗惊厥，补充液体促进毒素的排出v4行血液灌流治疗清除毒物v5对症处理及动态观察血液指标v6密切观察病情变化一 分类及分级v剧毒类:甲拌磷 内吸磷 对硫磷v高毒类:甲胺磷 氧化乐果 敌敌畏等.v中毒类:敌百虫 乐果 乙硫磷等.v低毒类:马拉硫磷等二、病因1.生产及使用过程的不当.2.生活性中毒：包括自服、误服三、发病机制毒物吸收：胃肠道、呼吸道及皮肤粘膜。毒物代谢：主要在肝脏内进行生物转化，24小时 内通过肾由尿排泄,48小时完全排出体外。中毒机制有机磷胆碱脂酶磷酰化胆碱脂酶
4、复能剂毒蕈碱样阿托品乙酰胆碱乙酸胆碱烟碱样中毒机制中毒机制v有机磷杀虫剂中毒主要与胆碱能神经系统有关。胆碱能神经系统的神经元之间(突触)、神经末梢与效应器(如肌肉)之间(神经肌肉接头)并不完全相连，其中有一极窄的突触间隙，神经冲动的传递是靠神经递质乙酰胆碱(ACh)来完成的。当神经冲动传到神经末梢后，末梢内储有ACh 的囊泡移向突触前膜，并向间隙释放ACh，ACh 迅速到达突触后膜与受体结合，并引起一系列膜电位改变和生化传导，最后产生受体效应。接着ACh 迅速从受体上脱下，被突触后膜上及附近的乙酰胆碱酯酶(AChE)水解成胆碱和乙酸。游离出的受体又可立即被第二次ACh所激动。上述过程1 秒钟内
5、重复数百次，以维持正常神经冲动传递功能。有机磷杀虫剂被吸收后，很快分布到胆碱能神经的神经突触和神经-肌肉接头部位，与AChE 结合形成磷酰化酶(中毒酶)。被抑制的胆碱酯酶(磷酰化酶)失去水解ACh的能力，导致ACh 在突触间隙大量积聚。积聚的ACh 对胆碱受体产生过度的激动，导致中枢和外周强烈的胆碱能效应，即有机磷的中毒症状与体征。四.临床表现v1毒蕈碱样症状：主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加.如瞳孔缩小、恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、流泪、心率减慢、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿、大小便失禁等.这类症状可用阿托品对抗.四.临床表现v2烟碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激
6、,使全身横纹肌发生肌纤维颤动,甚至全身肌肉发生强直性痉挛.患者常有肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感,而后发生肌力减退和瘫痪,呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭.这类症状不能用阿托品对抗.四.临床表现3植物神经系统的症状：血压升高、心率增快，病情进展时出现心率减慢甚至心律失常。四.临床表现v4中枢神经系统症状:主要为头痛、头晕、乏力、共济失调、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷等.其他特殊临床表现 5.反跳是指有机磷杀虫药中毒患者,经急救临床症状好转后,在数日至一周内突然病情急剧恶化重新有机磷中毒的症状,甚至发生肺水肿或突然死亡的现象.其他特殊临床表现v6.迟发性神经病v有机磷农药抑制体内神
7、经毒性酯酶并使之老化而引起迟发性神经病。个别患者在急性重度中毒症状消失23周后发生.主要累及肢体末端,且可发生下肢瘫痪,四肢肌肉萎缩等神经系统表现.急性中毒的个别患者在重度中毒症状消失后23周可发生迟发性神经损害v 其他特殊临床表现 7.中间性综合症指在急性中毒症状缓解后迟发性神经病发病前,一般在急性中毒后24-96小时内突然发生以呼吸肌麻痹为主的症状群,常在4-18天缓解,严重者发生呼吸衰竭死亡.及时有效的呼吸支持和呼吸道管理是提高救治中间综合症的关键。IMS多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足的患者。其他特殊临床表现v8.迟发型的猝死v在乐果、敌百虫等严重中毒恢复期可出现突然死亡常
8、发生于中毒后3-15日，多见于口服中毒者。其他特殊临床表现v9局部损害v敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼中可引起结膜充血和瞳孔缩小。五.实验室检查v胆碱酯酶正常范围：比色法：胆碱酯酶正常范围：比色法：130310U/L；v酶法：酶法：儿童和成人男性、女性（儿童和成人男性、女性（40岁以上）岁以上）541032000U/L；女性（；女性（1639岁）岁）430011500U/L 有机磷农药中毒症状与体征IMS与有机磷农药中毒“反跳”的鉴别表-项 目 IMS “反跳”-发病时间 27天 28天临床特征 急性胆碱能危象消失后突发
9、急性胆碱能危象后重新 肌无力或麻痹为主 出现有机磷农药中毒的 表现，无神经麻痹现象神经肌电图 高频率持续刺激神经肌肉反应波幅 无异常变化 进行性递减 阿托品治疗 无效或疗效不定 有效恢复期 232天 16天农药品种 乐果、氧化乐果、倍硫磷、久效磷、乐果、甲胺磷、敌敌畏等 敌敌畏等病因 不明确 继续吸收，农药种类不同，阿托品 及复能剂停用过早或减量过快，输液不 当及体内严重损害等-IMS与“OPIDP”的鉴别表-项目 IMS “迟发性神经病”-发病时间：27天 23周受罹部位：肢体肌肉 近端 远端 颈部肌肉 +-颅神经 +-呼吸肌 +-神经肌电图：高频率持续刺激神经肌肉 失神经电位 反应波幅进行
10、性递减恢复期：232天 612月农药品种：乐果、氧化乐果、倍硫磷、敌百虫、甲胺磷、溴苯磷等 久效磷、敌敌畏等-阿托品中毒与重度AOPP的鉴别要点表六.诊断v1、接触史 有机磷农药的接触史是诊断有机磷中毒的重要证据。v2、口腔、呼出气、呕吐物有蒜臭味。v3、典型的症状和体征 如瞳孔缩小、大汗、流 、肌颤、呼吸困难、胃肠症状及昏迷。v4、化验 抽血查乙酰胆碱酯酶的活性;可从呕吐物或初次洗胃液中，化验出有机磷化合物；尿中也可检测。v5、阿托品试验 用阿托品12ml静脉注射后如果出现口干、皮肤干燥、瞳孔散大、心率增快、面色潮红等阿托品化或阿托品过量的表现，说明不是有机磷中毒，如果未出现上述症状，或M样
11、症状减轻，分泌物减少，提示有机磷中毒。七.救治原则1.立即终止接触毒物2清除尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、灌肠、合理使用吸附剂3.对症治疗：AOPP患者主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。另外，休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等也是重要死因。因此，对症治疗应重点维持正常心肺功能，保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时，应立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸。有肺水肿者，使用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿。出现休克时，使用升压药。出现脑水肿时，使用脱水剂和糖皮质激素。按心律失常类型及时应用抗心律失常药物。这些治疗的同时维持水电解质、酸碱平衡，并给予保肝、抗生素等内科综合治疗
12、。危重患者可输新鲜血浆治疗，以促进血中毒素排出及胆碱脂酶活力恢复。4.解毒剂的应用 胆碱酯酶复能剂:碘解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷 抗胆碱药:阿托品5促进已吸收毒物的排出：利尿 血液净化 血液灌流血液灌流的适应症为：服毒量较大、血中游离的有机磷农药含量较高；重度中毒合并肝功能不全；治疗中抗毒药物如阿托品过量致严重中毒,而一般常规治疗无效。血液灌流过程中，由于活性炭也可以吸附抗毒药物，故要适当增加抗毒药物的用量。八.护理诊断v1清理呼吸道无效：与痰液粘稠、痰多有关v护理措施：常规雾化吸入、气道湿化，机械排痰、按需吸痰v2有窒吸的危险：与意识障碍，气道缺乏保护性反射有关v护理措施：床头抬高，保持
13、胃管通畅，胃肠减压有效v3潜在的并发症：阿托品中毒v护理措施：密切观察病情变化，正确区分阿托品化与阿托品中毒v4低于机体需要量：与禁食，胃肠减压有关v护理措施：加强肠外营养，控制体温v6便秘：与卧床、使用阿托品有关v护理措施：三天未大便者给予开塞露纳肛或灌肠v7有感染的危险：与有创操作有关如导尿、吸痰、股静脉置管有关v护理措施v*导尿时严格无菌操作，做好外阴护理。v*及时吸痰，保持呼吸道通畅。v*做好中心静脉置管的护理v8情境性自我贬低情境性自我贬低九.护理要点1病情观察：生命体征的观察、神志瞳孔的观察、应用阿托品及胆碱酯酶复能剂的观察和护理、密切观察防止反跳和猝死的发生2维持有效的通气3洗胃
14、护理4一般护理 心理护理心理护理v本病常发生突然，病情危险，病人及家属在心理上都会产生难以承受的压力，自服中毒的病人心理是矛盾，消极悲观，羞于见人，因此护士要根据每病人的实际情况做好心理护理，要理解和亲近他们，让他们感受到家庭的温暖，树立生活的信心。v 口腔的护理口腔的护理v有机磷农药中毒的病人口中会有大蒜样臭味，加上插管时对口腔黏膜的损伤，病人有不适感，因此应做好口腔护理、保持口腔的清洁和湿润。饮食护理饮食护理v对于中重度中毒的病人和洗胃的病人一般应禁食1天，待病情稳定、神态清醒后方可服牛奶、豆浆、羊肉汤等流质食物，并逐渐过渡到普通饮食，禁止进食辛辣、生冷等刺激性食物。做好记录。健康教育 皮
15、肤接触的处理v有机磷对皮肤的渗透力很强,易从皮肤吸收.造成局部或全身性的伤害.应立即除去被污染的衣物:反复清洗污染的皮肤、毛发,更换污染的床单、被套,撤除一切可能的毒源.口服中毒者v用清水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1:5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃,直至洗清为止.然后再给20%甘露醇或硫酸钠导泻.v20%甘露醇：导泄效果优于硫酸钠，小剂量效果差，大剂量对血压及中心静脉压有显著影响，合理用量250-400ML，30分钟后滴入温开水500ML导泄快，提高抢救成功率。v硫酸镁：对于所有对中枢有抑制作用的药物中毒都不可应用，包括有机磷中毒、安眠药类的药物中毒，可用硫酸钠。洗胃v洗胃
16、注意事项：v洗胃越早越彻底越好，但不要受6小时胃生理排空时限的限制，即使服毒时间已越过12小时或更长，胃内仍有残留毒物存在，也应予清洗选择适当的洗胃液立即进行洗胃(洗胃机或三通管加负压吸收),洗胃过程中应密切观察生命体征的变化,如有呼吸心跳骤停,应立即停止洗胃进行抢救.为防止胃黏膜出血,可选用生理盐水.彻底清洗后应保留胃管24小时以上,以便进行反复洗胃.v反复洗胃理由：1.首次洗胃不彻底,呕吐物仍有有机磷农药味;2.有机磷毒物吸收后,血液中毒浓度高于洗胃后胃肠道的浓度,毒物重新弥散到胃液中;3.胃皱襞内残留的毒物可随胃蠕动再次排入胃腔.彻底清洗。v适用于墙式吸引，有效避免胃粘膜损伤，吸适用于墙式吸引，有效避免胃粘膜损伤，吸引效果明显优于单腔胃管；引效果明显优于单腔胃管；v有效解决堵塞问题，降低医务人员的劳动强有效解决堵塞问题，降低医务人员的劳动强度度 v单位时间洗胃效果好，避免二次污染单位时间洗胃效果好，避免二次污染防止“反跳”和“猝死”v分秒必争,快速消除毒物,撤消一切毒源.v尽早、足量、及时应用解毒剂,阿托品减量不宜过快,停药不宜过早,减量与延时不宜同时进行.v监测心、肝、肾、脑功
