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1、解读亚洲解读亚洲HAPHAP协作组专家共识协作组专家共识了解全国及地方细菌耐药现状了解全国及地方细菌耐药现状理解贯彻卫生部理解贯彻卫生部4848号令号令探讨合适的探讨合适的HAPHAP抗感染治疗方案抗感染治疗方案HAPHAP分类及病原特点分类及病原特点初始经验治疗考虑因素初始经验治疗考虑因素HAPHAP推荐治疗方案推荐治疗方案对对MDRMDR病原体的特殊考虑病原体的特殊考虑疗程抗生素控制和轮替使用疗程抗生素控制和轮替使用AJRCCM 2005；171：388AJRCCM 2005；171：388几乎均为重症，以几乎均为重症，以VAPVAP为主，为主，（死亡率（死亡率:40%:40%）重症、重症
2、、VAPVAP（高死亡率）（高死亡率）以轻到中度患者居多以轻到中度患者居多（死亡率（死亡率:20%:20%）吸入性肺炎较多吸入性肺炎较多其中混杂有窄谱其中混杂有窄谱抗菌素即可治疗抗菌素即可治疗的病例的病例？确立简单而明确的分类方法很重确立简单而明确的分类方法很重要要（为了合理应用抗菌药为了合理应用抗菌药）必须应用强效抗菌药物必须应用强效抗菌药物（降阶梯治疗降阶梯治疗）美国的医院获得性肺炎美国的医院获得性肺炎日本的医院获得性肺炎日本的医院获得性肺炎日本呼吸学会呼吸感染症相关指南制成委员会：日本呼吸学会呼吸感染症相关指南成人医院获得性肺炎诊疗指南院内肺炎治療肺炎重症度 危険因子群 別抗菌薬選択 群
3、群群群ABC好中球減少D細胞性免疫低下E液性免疫低下FGH免疫能低下人工呼吸管理下誤 嚥特殊病態下重症中 等 症軽症成人院内肺炎診療基本的考方日本呼吸器学会:2002年3月旧预后预测因素预后预测因素肺炎重症度肺炎重症度因素因素轻症组轻症组（A组组）中中度组度组（B组组）重症重症组组（C组组）CTRXSBT/ABPCPAPM/BPTAZ/PIPCIPM/CSMEPMCFPMCLDMCAZCLDM或或CPFXSBT/ABPC替代药物替代药物：CTX替代药物替代药物：BIPM、DRPM替代药物替代药物：CPR、CZOP替代药物替代药物：AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDMB组组AMKCPFX替
4、代药物替代药物：PZFX、GM、TOB、ISP不符合不符合符合符合3項目以上該当項目以上該当該当項目該当項目2項目以下項目以下由“日本呼吸学会呼吸感染症相关指南成人医院获得性肺炎诊疗指南”一部分改编而来I （免疫缺陷免疫缺陷）：）：恶性肿瘤或免疫功能低下恶性肿瘤或免疫功能低下R（呼吸功能呼吸功能）：）：为保持为保持SpO290，应使，应使FiO235。O（意识状态意识状态）：）：意识水平的下降意识水平的下降A（年龄年龄）：）：男性大于男性大于70岁，女性大于岁，女性大于75岁岁D（脱水脱水）：）：少尿或脱水少尿或脱水CRP20 mg/dL胸部胸部X线阴影部分超过一侧肺的线阴影部分超过一侧肺的2
5、/3阶梯治疗阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗怀疑与绿脓菌相关时，归于怀疑与绿脓菌相关时，归于B组组A组组B组组C组组JRS指南指南ATS/IDSA指南指南社内研修用作図社内研修用作図IDSA/ATS HAP治疗指南治疗指南亚洲亚洲HAP治疗共识治疗共识与与 IDSA/ATS 指南不同，亚指南不同，亚洲国家早发洲国家早发HAP即存在即存在 对抗菌药物敏感的革兰对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌阴性肠杆菌 MRSA主要因为在主要因为在VAP患者中更早患者中更早检测出耐药菌株检测出耐药菌株由此，经验性抗感染治疗时由此，经验性抗感染治疗时更细分出更细分出 早发早发HAP/早发早发VAP 晚发晚发HAP/晚发晚
6、发VAP应更早的覆盖耐药菌株治疗应更早的覆盖耐药菌株治疗 MDR病原体感染的危险因素病原体感染的危险因素 发病时间（早发或迟发）发病时间（早发或迟发）当地微生物学资料和耐药模式当地微生物学资料和耐药模式 患者状态患者状态 下呼吸道样本革兰染色结果下呼吸道样本革兰染色结果 药物过敏药物过敏 潜在疾病潜在疾病 处方限制处方限制 治疗成本治疗成本可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS 亚洲亚洲HAP共识共识肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆
7、菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌头孢曲松头孢曲松 或或莫西沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，左氧氟沙星，环丙沙星环丙沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南头孢曲松，头孢曲松，头孢噻肟头孢噻肟 或或莫西沙星，左氧氟沙星莫西沙星，左氧氟沙星 或或阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾，克拉维酸钾，氨苄西氨苄西林林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南 或或三代头孢三代头孢+大环内酯类大环内酯类 或或单酰胺菌素单酰胺菌素+克林霉素克林霉素（对（对-内酰胺酶过敏患者内酰胺酶过敏患者）亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发治疗早发HAP推荐意见比较推荐意见比较注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HA
8、P共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处IDSA/ATS可能的致病菌可能的致病菌亚洲亚洲HAP共识共识可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物推荐药物亚洲亚洲HAP共识共识推荐药物推荐药物肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌
9、 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（ESBL+）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌MRSA头孢曲松头孢曲松 或或莫西沙星莫西沙星,，氧氟沙，氧氟沙星，环丙沙星星，环丙沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南头孢吡肟头孢吡肟 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素妥布霉素 利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗
10、早发治疗早发VAP推荐意见比较推荐意见比较注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS亚洲亚洲HAP共识共识肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（ESBL+）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，
11、头孢他啶 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素+利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮类或氟喹诺酮类或或氨基糖苷类或氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或环丙沙星环丙沙星+氨基糖苷
12、类氨基糖苷类+利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素+阿奇霉素或氟喹诺酮类阿奇霉素或氟喹诺酮类亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发治疗晚发HAP推荐意见比较推荐意见比较注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发治疗晚发VAP推荐意见比较推荐意见比较IDSA/ATS可能的致病菌可能的致病菌亚洲亚洲HAP共识共识可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物推荐药物亚洲亚洲HAP共识共识推荐药物推荐药物肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴对抗菌药
13、物敏感的革兰阴性肠杆菌性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（ESBL+）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（ESBL+）肺炎克雷伯）肺炎克雷伯菌菌 不动杆菌不动杆菌MRSA头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，阿米卡星，
14、庆大霉素，妥布霉素妥布霉素+万古霉素，利奈唑胺万古霉素，利奈唑胺亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素妥布霉素 利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素 或或头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮类或氨基糖苷氟喹诺酮类或氨基糖苷类类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素 或或环丙沙星环丙沙星+氨基糖苷类氨基糖苷类 ,利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:38
15、8-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92致病菌致病菌推荐级别推荐级别 推荐抗菌药物推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 或碳青酶烯类或碳青酶烯类 氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素多粘菌素b或粘菌素或粘菌素 环丙沙星环丙沙星MRSA1万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素利奈唑胺或替加环素多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌1头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 与与/或或 替加环素替加环素2多粘菌素多粘菌素b或粘菌素或粘菌
16、素产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1碳青酶烯类碳青酶烯类 或或 替加环素替加环素2哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦产产ESBL大肠埃希菌大肠埃希菌1碳青酶烯类碳青酶烯类 或或 替加环素替加环素2哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 存在争议、存在争议、721天天 亚洲共识建议：亚洲共识建议：初始经验治疗持续初始经验治疗持续714天天 如果检出如果检出MDR（MRSA/铜绿铜绿/不动杆菌不动杆菌/ESBL+革兰阴性革兰阴性菌等，治疗最长持续菌等，治疗最长持续14天天 根据疗效考虑降阶梯治疗根据疗效考虑降阶梯治疗 有试验表明铜绿和不动杆菌治疗时间短易复发有试验表明铜绿和不动杆菌治疗时间短易复发 背景：耐药菌株的出现给临床治疗带来极大困难背景：耐药菌株的出现给临床治疗带来极大困难 目的：减少耐药菌株的出现，确保有效的治疗选择目的：减少耐药菌株的出现，确保有效的治疗选择 现状：不同地区都在进行有益的实践，但缺乏明确的标准，现状：不同地区都在进行有益的实践，但缺乏明确的标准，远期效果也待检验远期效果也待检验 方向：限制常规应用，策略替换易导致耐药的抗菌药物，方向：限制常规应用，策略替换易导致
