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1、休克及多重器官衰竭病人的處理休克及多重器官衰竭病人的處理大綱大綱循環休克的定義休克的種類 低血容積性休克 心因性休克 分配性休克敗血性、過敏性、神經性休克休克的原因休克的症狀休克的診斷、治療休克相關的護理問題多重器官衰竭 1.心臟唧筒2.循環血量3.血管阻力心臟生理 -前負荷 Preload -心收縮力 Myocardial contractility -後負荷 Afterload 心輸出量=心率 心搏容積 CO=HR x SVCO=HR x SVWhat is shock?並不是一個疾病，而是由許多不同原因所引起的生理病理變化急性進行性的循環衰竭，導致組織灌流不足及器官受損造成的最終結果：細
2、胞膜功能喪失、細胞代謝異常及細胞的死亡ClassificationHypovolemic 低血容積性Cardiogenic 心因性Distributive(Vasogenic)分配性(血管性)Hypovolemic shock起因於全血的喪失，當血量減少1525%，或成人正常循環量減少5001500cc時，低血容積性休克的症狀及徵候即開始出現-Bleeding(cuts,injury,GI bleeding)-GI losses(diarrhea,vomiting,burns)-Urinary -“Third spacing”Hypovolemic shock Symptoms/Signsra
3、pid pulse pulse may be weak(thready)rapid breathing anxiety or agitation cool,clammy skin weakness pale skin color(pallor)sweating,moist skin decreased or no urine output low blood pressure confusion unconsciousness Hypovolemic Shock Prevention 早期認識及治療休克是重要的，在進行 性休克開始以前的休克治療，對存活而 言是重要的關鍵Hypovolemic
4、Shock Diagnosis&TestsCBCCT scan X-ray Endoscopy echocardiogram Swan-Ganz catheterization replacing blood and fluid volume.Intravenous fluidsDopamine,dobutamine,epinephrine,norepinephrine.cardiac monitoring,including Swan-Ganzplacement of a urinary catheter to monitor urine outputHypovolemic Shock Tr
5、eatmentCardiogenic Shock心臟無法壓縮心臟無法壓縮足夠的血液循環，維持適當的組織灌流低血容積性休克病人也可能產生心因性休克，因冠狀動脈灌流降低冠狀動脈灌流降低及心肌缺氧，心肌缺氧，最後導致心肌抑制因子及乳酸釋放心肌梗塞、瓣膜閉鎖不全、心律不整心肌梗塞、瓣膜閉鎖不全、心律不整機械性阻塞致靜脈回心血量減少-心包填塞、張力性氣胸、急性肺高壓、主動脈剝離 Causes of COContractile failure -Ischemia/infarction -Cardiomyopathy -myocarditis Arrhythmias Conduction disturban
6、ces Valve lesionsAMI complicationsCardiogenic Shock Diagnosis&Testselectrocardiogram coronary angiographyechocardiogram nuclear scans CBCtype and cross-match blood for possible transfusion arterial blood gas Blood chemistry,electrolytes,cardiac enzymesCardiogenic Shock TreatmentThe goal of treatment
7、 is to save the patients life and treat the underlying cause of shock.increase blood pressure and heart functioning-dopamine,dobutamine,epinephrine,norepinephrineBed rest is recommended to reduce demands on the heart.Oxygen reduces the workload of the heart by reducing tissue demands for blood flow.
8、Cardiogenic Shock Treatment-contdIntravenous fluids,including blood and blood products,may be given if indicated.pacemaker hemodynamic monitoring IABP to improve heart and cardiovascular function Balloon angioplasty(PTCA)may be an alternative to surgery in some cases.Distributive Shock分配性休克，起因於血管張力不
9、足；循環血量仍正常，但血管腔室的大小有戲劇性的增加（廣泛性血管擴張）或稱血管性休克Septic shock 敗血性休克Neurogenic shock 神經性休克Anaphylaxis shock 過敏性休克Septic shock敗血症引起的休克，雖經足夠的輸液治療，血壓仍偏低，且伴隨有灌流量不足，或器官功能異常的現象其中G(-)佔70%，另外常見有大腸桿菌(E-coli）、肺炎球菌(K.pneumoniae)及綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)有時亦會由G(+)即葡萄球菌、及鏈球菌引起衰弱的病人可能由細菌、黴菌、病毒或酵母菌引起死亡率達3050%Septic shoc
10、k Risk factorsUnderlying illnesses -DM -Hematologic cancers(lymphoma or leukemia)-liver or biliary system,and intestinal system.Recent infectionProlonged antibiotic therapyRecent surgical or medical procedure.Septic shock Two phases:“Warm”shock-early phase Hyperdynamic response,VASODILATION 周邊阻力降低、心
11、跳速率增加、心收縮力增加、心輸出量增加“Cold”shock-late phase Hypodynamic response DECOMPENSATED STATE 周邊阻力增加、心收縮力降低、心輸出量降低Septic shock Diagnosis&TestsBlood gasesBlood cultures Blood pressure Blood testsChest X-rayCBC敗血性休克之輸液治療敗血性休克之輸液治療給予大量輸液,約 6-10公升膠質溶液:晶體溶液=1:3-4維持血清白蛋白 2.0 g/dL維持血色素 10.0 g/dL維持肺動脈楔壓=12-15 mmHgWhee
12、ler AP,Bernard GR.N Engl J Med.1999;340:207-14.敗血性休克之血管昇壓治療敗血性休克之血管昇壓治療藥品藥品 劑量劑量 刺激心臟刺激心臟 收縮血管收縮血管 增加腎臟血流增加腎臟血流 適應症適應症 mg/kg*b1 a 1 b1 a 1 Dopaminergic (MAP 4L/min2.給予升壓劑、維持適當姿勢3.每小時評估意識狀態及尿量改變4.適當的氧氣，鼓勵深呼吸及咳嗽5.評估呼吸音維持呼吸道通暢6.監測動脈血液氣體分析7.定時檢查指端微血管再充盈時間休克病人的護理問題休克病人的護理問題-3-3組織灌流改變組織灌流改變/周邊之主要護理措施周邊之主要
13、護理措施血液循環照顧 氧氣療法 神經系統監測 侵入性血液動力監測 周邊感覺處置 身體擺位 酸鹼處置 營養處置急救照護 皮膚監測 顱內壓監測體液/電解質的處置休克病人的護理問題休克病人的護理問題-4-4酸鹼不平衡酸鹼不平衡1.監測動脈血液酸鹼值2.需要時補充NaHCO3以維持PH 7.35-7.453.注意補充NaHCO3時勿與Dopamine混合，而造成藥物失去作用休克病人的護理問題休克病人的護理問題-5-5體溫過低體溫過低1.四肢加被蓋保溫2.輸血時使用溫血器，快速大量給液時將 溶液加溫至373.測量核心溫度的變化，控制體溫在37.5-38.54.避免四肢用熱水袋或電熱毯休克病人的護理問題休
14、克病人的護理問題-6-6高危險性感染高危險性感染1.在初期先給廣效的抗生素使用2.細菌培養3.避免不必要的侵入性檢查或治療4.嚴格遵守無菌技術5.各管路如有炎症反應時，拔除更換、送細菌培養6.監測體溫變化，維持體溫在正常範圍休克病人的護理問題休克病人的護理問題-7-7焦慮焦慮1.與病人建立互信的人際關係2.儘可能滿足病人的需求3.執行檢查及治療前予以解釋說明4.需要時請家人陪伴，以增加安全感5.如有經濟問題可轉介社工幫忙休克病人的護理問題休克病人的護理問題-8-8體溫過高體溫過高/個體體溫升高至超過正常範圍個體體溫升高至超過正常範圍主要之護理措施主要之護理措施#Bathing#Fever Tr
15、eatment#Environmental Management#Heat Exposure treatment#Hemodynamic Regulation#Infection Protection#Infection Control 休克病人的護理問題休克病人的護理問題-9-9低效性呼吸型態低效性呼吸型態/個體吸氣和吐氣的速率、個體吸氣和吐氣的速率、深度、時間、節律或胸部擴張型態不能達深度、時間、節律或胸部擴張型態不能達到充分換氣的狀態到充分換氣的狀態1.1.氣管通道的處置/呼吸監測/氧氣療法2.有效的咳嗽增進3.機械性換氣/呼吸機戒斷4.漸進性肌肉放鬆休克病人的護理問題休克病人的護理問題
16、-10-10心輸出血量減少心輸出血量減少/無法滿足身體組織的需要無法滿足身體組織的需要之狀態之狀態1.血液動力調節2.酸鹼之處置 3.氧氣療法4.休克處置 What is SIRS,Sepsis,Severe sepsis,Septic shock,MODS?全身性發炎反應全身性發炎反應(SIRS)Systemic Inflammatory Response Syndrome:Two or more of the following Temperature 38C or 90 beats/minute Respiration 20/min or PaCO2 12,000/mm3,10%immature(band)cellsSepsis:感染+全身性發炎反應(血液培養不一定呈陽性)敗血症敗血症:一個複雜的疾病一個複雜的疾病細菌細菌黴菌黴菌原蟲原蟲病毒病毒其他其他創傷創傷燒傷燒傷胰臟胰臟炎炎其他其他全身性炎症反應感染症敗血症敗血症嚴重敗血症Severe Sepsis:敗血症+器官功能失調Sepsis with signs of organ dysfunction in 1of the fo
