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1、n一、一、获取病史获取病史n二、创伤患者气道管理二、创伤患者气道管理n三、创伤后大量失血患者的容量管三、创伤后大量失血患者的容量管 理理n四、特殊部位创伤的管理注意事项四、特殊部位创伤的管理注意事项询问事故经过询问事故经过 明确创伤方式明确创伤方式(钝性伤/穿透伤）了解简单病史了解简单病史(过敏/服药/医疗/手术)掌握诊治流程掌握诊治流程（ABCDE）假设所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃和假设所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃和低血容量低血容量气管插管气管插管清醒环甲膜切开或气管造口术 n适用于：适用于：严重颌面部、咽喉部、严重颌面部、咽喉部、颈部损伤颈部损伤需行紧急气管插管需行紧急气管插管：n
2、气道梗阻气道梗阻n 通气不足通气不足n 严重低氧血症严重低氧血症GCS8n 心跳骤停心跳骤停n 严重失血性休克严重失血性休克l 创伤患者困难气道处理流程创伤患者困难气道处理流程 建立气道失败建立气道失败 呼叫帮助呼叫帮助 气囊面罩通气能否气囊面罩通气能否 维持维持SpO290%环甲膜切开环甲膜切开否则否则准备过程中可尝试准备过程中可尝试LAM或或Combi考虑：考虑：纤支镜、纤支镜、插管喉插管喉罩、光棒罩、光棒、声门、声门上气道装置等上气道装置等 时间是否允许？时间是否允许？是否成功？是否成功？是否插入带气囊是否插入带气囊 的气管内导管？的气管内导管？否则否则是是是是插管后的调整插管后的调整安
3、排最后的安排最后的气道处理气道处理 是是否则否则处置不当处置不当 气道管理学气道管理学 第第2版版 原著原著CARIN A.HAGBERG.人民卫人民卫生出版社生出版社临床表现临床表现分分 级级失血量失血量(ml)2000失血容量失血容量(%)40%脉搏脉搏(次次/分分)略增略增100100120140血压血压(mmHg)正常或升正常或升高高降低降低降低降低明显降低明显降低周围循环周围循环正常正常较差较差差差严重障碍严重障碍呼吸频率呼吸频率(次次/分分)14202030304035尿量尿量(ml/h)302030515无尿无尿中枢神经系统中枢神经系统 轻度烦躁轻度烦躁中度烦躁中度烦躁焦虑不安焦
4、虑不安定向障碍定向障碍嗜睡，神志嗜睡，神志不清不清输液补充输液补充(3:1原原则则)晶体晶体晶体晶体晶体或胶晶体或胶体体晶体或胶体晶体或胶体输血输血输血输血轻度：血红蛋白低限91克/升，症状轻微。中度：血红蛋白90克/升61克/升，体力劳动后心慌气短。重度：血红蛋白60克/升31克/升，休息时已感心慌气短。极度：血红蛋白5万万维持血浆钙离子在正常范围维持血浆钙离子在正常范围维持中心温度维持中心温度35维持中心脉搏血氧饱和度维持中心脉搏血氧饱和度防止血清乳酸增加、防止血清乳酸增加、BD负值增加负值增加防止酸中毒加重（防止酸中毒加重（PH值不低于值不低于7.15一般不急需处理）一般不急需处理）l
5、颅脑损伤颅脑损伤 Level I Evidence:l ICP正常时避免长期持续正常时避免长期持续PaCO225mmHg l 糖皮质激素不能改善预后，也不能降低糖皮质激素不能改善预后，也不能降低ICP Level II Evidence:l 避免并纠正早期避免并纠正早期SBP90mmHg，防治，防治脑继发性损伤脑继发性损伤l 避免并纠正避免并纠正SpO290%或或PaO260 mmHg l 重型颅脑损伤病人最初重型颅脑损伤病人最初24h，避免，避免PaCO235mmHg l 甘露醇甘露醇0.251g/kg可有效控制可有效控制ICP l 大剂量的巴比妥类药物可用于治疗顽固性颅内高压大剂量的巴比妥
6、类药物可用于治疗顽固性颅内高压 Guidelines for the management of severe traumatic brain injuryJournal of Neurotrauma 24(S),May 2007l 颅脑损伤颅脑损伤 l 颅底骨折禁止经鼻插管或置入鼻胃管颅底骨折禁止经鼻插管或置入鼻胃管l 快速诱导插管时避免快速诱导插管时避免ICP升高：升高：利多卡因利多卡因1.5mg/kg 避免应用氯胺酮避免应用氯胺酮 scoline不是禁忌？不是禁忌？Notes&Tips:l 脊髓损伤脊髓损伤 l 搬动患者和气管插管时注意保护脊椎搬动患者和气管插管时注意保护脊椎l插管时颈托
7、，在并不能确保颈椎制动插管时颈托，在并不能确保颈椎制动l 急性高位损伤：可发生脊髓休克急性高位损伤：可发生脊髓休克l 伤及伤及C3-C5：可致呼吸暂停：可致呼吸暂停l 伤及伤及T1-T4：可致心动过缓：可致心动过缓l Scoline：伤后：伤后48h可致致命性高钾血症可致致命性高钾血症Notes&Tips:l 颌面部创伤颌面部创伤 上颌骨骨折上颌骨骨折：l常合并颅内出血，脑常合并颅内出血，脑 挫裂伤，颈椎损伤挫裂伤，颈椎损伤l相对禁止经鼻插管和相对禁止经鼻插管和 放置鼻胃管放置鼻胃管下颌骨骨折下颌骨骨折：l下颌运动受限，舌下下颌运动受限，舌下 血肿，舌后坠，牙齿血肿，舌后坠，牙齿 松动松动/脱
8、落脱落l如鼻未严重受损，建如鼻未严重受损，建 议清醒经鼻插管议清醒经鼻插管 严重时需行环甲膜严重时需行环甲膜 切开或气管造口术切开或气管造口术l 颈部创伤颈部创伤 l 气道损伤气道损伤l 食管损伤食管损伤l 颈椎损伤颈椎损伤l 大血管损伤大血管损伤l 可伴随胸部损伤可伴随胸部损伤 梗阻梗阻/皮下气肿皮下气肿/咯血咯血/低氧低氧 常需在纤支镜引导下插管常需在纤支镜引导下插管 血肿血肿 压迫气道压迫气道 需在下肢建立静脉通路需在下肢建立静脉通路 皮下气肿皮下气肿 压迫气道压迫气道 3区2区1区l 胸部创伤胸部创伤肋骨骨折 l 第第 1 肋肋：可伴臂丛、主动脉损伤：可伴臂丛、主动脉损伤l 710肋肋
9、:常伴肝、脾破裂常伴肝、脾破裂l 连枷胸连枷胸：多伴肺挫伤、血：多伴肺挫伤、血/气胸气胸Notes&Tips:l 胸部创伤胸部创伤气胸、血胸 Notes&Tips：l 避免在创伤侧建立中心避免在创伤侧建立中心V(尤锁骨下尤锁骨下)通路通路 l 先行胸腔闭式引流再行全麻诱导先行胸腔闭式引流再行全麻诱导l 血胸先行液体复苏再行闭式引流血胸先行液体复苏再行闭式引流l 气胸避免应用笑气气胸避免应用笑气l 胸部创伤胸部创伤心脏损伤 心肌挫伤心肌挫伤：l ECG示心律失常、示心律失常、ST-T改变，心肌酶升高改变，心肌酶升高 l 可按心肌缺血处理可按心肌缺血处理l 可能需要正性肌力药可能需要正性肌力药 心
10、包填塞心包填塞:l 颈静脉怒张、低血压、心音低钝、奇脉颈静脉怒张、低血压、心音低钝、奇脉 l 避免体位剧烈变动避免体位剧烈变动l 诱导可用氯胺酮诱导可用氯胺酮l 胸部创伤胸部创伤主动脉损伤 l 严重突然减速受力伤均应疑有发生严重突然减速受力伤均应疑有发生l 多见于主动脉峡部多见于主动脉峡部l 常合并第常合并第1肋骨骨折肋骨骨折l Xray可见纵隔增宽，主可见纵隔增宽，主A球影不清球影不清l受体阻滞剂受体阻滞剂SBP 80100mmHgNotes&Tips:l 腹部创伤腹部创伤 l 严重突然减速受力伤均应疑有发生严重突然减速受力伤均应疑有发生l 体征：体征：Xray示膈下游离气体、鼻胃示膈下游离
11、气体、鼻胃 管出血、血尿、直肠出血管出血、血尿、直肠出血l 开腹前尽可能进行快速液体复苏开腹前尽可能进行快速液体复苏l 不宜用笑气不宜用笑气避免加重肠管扩张避免加重肠管扩张l 出血区填塞出血区填塞/动脉钳闭可致脏器缺血动脉钳闭可致脏器缺血Notes&Tips:l 骨盆骨折骨盆骨折 l 严重突然减速受力伤均应疑有发生严重突然减速受力伤均应疑有发生l 开书型和垂直切削型可致致命性出血开书型和垂直切削型可致致命性出血l 90%为大静脉或骨面出血为大静脉或骨面出血l 实际出血量实际出血量 表面估计出血量表面估计出血量 l 开腹前应先安置骨盆外固定器开腹前应先安置骨盆外固定器Notes&Tips:l 肢
12、体损伤肢体损伤 l 股骨骨折股骨骨折:实际出血量实际出血量预计出血量预计出血量l 挤压综合症挤压综合症:避免应用避免应用scolinel 骨筋膜室综合症：胫前和前臂骨折风险高骨筋膜室综合症：胫前和前臂骨折风险高l Clinical Anesthesia Procrdures of the Massachusetts General Hospital The 5 Editionl Clinical Anesthesiology.The 4 Editionl 气道管理学气道管理学 第第2版版 原著原著CARIN A.HAGBERG.l Oxford Handbook of Anaesthesia.l Millers Anesthesia 7 Editionl米勒麻醉学第米勒麻醉学第6版版l现代麻醉学第现代麻醉学第3版版参考资料参考资料
