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1、开胸手术患者的术中开胸手术患者的术中通气策略通气策略 单肺通气（单肺通气（OLV）导致的最大生理）导致的最大生理影响是影响是PaO2下降，低氧血症发生率约下降，低氧血症发生率约为为9%27%。单肺通气低氧的原因单肺通气低氧的原因n通气障碍或供氧不足，多为导管位置不正确通气障碍或供氧不足，多为导管位置不正确n患者术前的肺功能状态不佳患者术前的肺功能状态不佳n右肺手术、左肺通气右肺手术、左肺通气n患者肺内分流增加（肺萎陷、体位、患者肺内分流增加（肺萎陷、体位、HPV）单肺通气（单肺通气（OLV）OLV的首要任务的首要任务 维持开胸术中足够的氧合和排出二氧化碳维持开胸术中足够的氧合和排出二氧化碳 潮
2、气量潮气量(Vt)、呼气末正压、呼气末正压(PEEP)、吸入氧浓度吸入氧浓度(FiO2)、通气模式、术中高碳酸血症、通气模式、术中高碳酸血症、OLV 期间经常使用的其他通气措施期间经常使用的其他通气措施FiO2优点优点：吸入高浓度氧维持高：吸入高浓度氧维持高 PaO2，可促进术，可促进术 后伤口愈合，防止患者术后发生恶心、后伤口愈合，防止患者术后发生恶心、呕吐，增强术后患者的免疫力。呕吐，增强术后患者的免疫力。缺点缺点：高浓度氧可导致吸收性肺不张及氧中毒：高浓度氧可导致吸收性肺不张及氧中毒 多数学者还是推荐多数学者还是推荐 FiO2=100CPAP CPAP 是是 OLV 期间提高氧合的首选措
3、施期间提高氧合的首选措施 非通气侧肺运用2cmH2O或 5cmH2O CPAP结合FiO2 为 100%的通气方式，可产生较高 PaO2、较低 Qs/Qt，又不会干扰外科医师的手术操作。运用CPAP 要求气管完整和无阻塞。如果手术肺的支气管受阻、同侧低位气管和大气相通，例如：支气管胸膜瘘，CPAP 则不起效。CPAP 单肺通气时CPAP系统组成：输氧管、呼吸皮囊、可调可调CPAP阀门阀门、可连接标准阀门、中心供氧VCV vs.PCVn容量控制通气(VCV)：确保肺部足够通气 n压力控制通气(PCV)：肺内气体分布更均一，有利于时间常数大的肺泡单位充气，提高通气/灌注比例。n对术前低肺功能(FE
4、V176.8)的患者，PCV模式明显改善PaO2，降低气道峰压，适用于限制性肺部疾病者。n对于术前肺功能正常的患者，两种通气模式的氧合无差异，但 PCV 模式气道压力显著降低，有利于减少气道损伤。VTn大潮气量 n大潮气量+外源性呼气末正压n小潮气量(5-8ml/kg)+0呼气末正压n小潮气量+合适呼气末正压大大VT+高高FiO2nVt(1012ml/kg)+高FiO2通气方式下绝大多数患者的 PaO2 超过 100mmHg，与其他通气方式相比，产生更高的 PaO2 和更低的肺内分流(Qs/Qt。n大 Vt 有助于增加术中肺泡通气量，避免肺膨胀不全，更易提高PaO2，同时也能完全清除二氧化碳。
5、n大 Vt 可能造成高气道压力，导致术中、术后并发症。大大VT+PEEPn适当的 PEEP 可以增加功能残气量，改善通气/血流比值，防止术中发生肺泡萎陷，增加肺的顺应性。n如果 PEEP 过大，则可增加气道峰压和平均气道压，造成气压伤、循环抑制、肺内分流增加。nOLV 期间，大 Vt 联合不同的 PEEP 对于不同患者的氧合和胸肺顺应性的影响不同，不同情况下的 PEEP 值，特别是 PEEP 的个体化应用，有待进一步的研究有待进一步的研究。小小VT+0 PEEPn在开胸手术 OLV 期间，小 Vt(58ml/kg)对术中呼吸力学和氧合也有积极影响。n术中相对降低呼吸频率(约 12 次/min)
6、，延长吸气时间(I E=1 1.5)。在潮气量一定的情况，吸气时间延长，气流速度降低，气流阻力减小，从而提高肺顺应性，降低气道压力，也有利于气体交换，提高 PaO2 和降低二氧化碳分压。n另有报道，如 OLV期间 Vt=7ml/kg，则最大吸气压、肺顺应性、呼吸作功、气道阻力与 TLV 相比无差别。小小VT+PEEP小潮气量+合适呼气末正压(肺保护性通气策略 LPVS)n最初用于治疗急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，其强调了在保证患者足够氧合的同时，避免或减少机械通气对肺的损伤或再损伤，该通气策略可降低患者的病死率、缩短呼吸机支持时间。n 最近有些学者把其用于开胸手术 OLV 研究其对患者的影响
7、。1、LPVS 对呼吸功能及炎症因子 的影响 2、高碳酸血症肺泡复原策略肺泡复原策略ARSnARS 的概念由 Lachmann 首先提出，他认为40cmH2O 压力是使萎缩塌陷肺泡扩张的临界气道压力，如果将吸气压力提高到该压力水平以上并维持适当的 PEEP，可开放萎陷的肺泡，增加肺顺应性，提高通气/灌注比例，阻止肺泡表面活性物质丢失，有利于增加 PaO2 和避免肺损伤，在 OLV 期间，间断运用 ARS 也可提高 PaO2、减小 Qs/Qt。n如果该操作使用不当，过分牵拉通气良好的肺叶，把血流挤向不张的肺区域，将增加 Qs/Qt 和肺损伤的概率。高频通气高频通气HFVnHFV 的 Vt 无效腔
8、量，呼吸频率较常用频率高4 倍以上，由于频率较快，气体流速的振幅增加，以此促进肺泡内气体分子的弥散，交换更为有效。n 但HFV 克服气道阻力的能力和排出二氧化碳的效果较差，也难以使萎陷的肺泡复张。EtCO2 PET CO2与与 PaCO2一般均有差异，一般一般均有差异，一般 人的通气血流比例为人的通气血流比例为 0.8,Pa-ET CO2为为26 mmHg，心肺功能正常者在麻醉手术期间或，心肺功能正常者在麻醉手术期间或 /和机械通气时和机械通气时,Pa-ET CO2有可能相差有可能相差 10 mm Hg以上。以上。EtCO21、PETCO2和 PaCO2有较好的相关性,且 PaCO2绝大部分在
9、可接受的允许性高碳酸血症范围。2、PET CO2在各时间变化不明显,而PaCO2在OLV 后即有升高趋势,在OLV 30、60 min和 90 min 时明显升高,Pa-ET CO2也明显增加。3、老年人 OLV 期间,无创的 PETCO2监测不能准确地反映 PaCO2的变化,可信度下降,不能完全替代 PaCO2。4、可能的原因：胸科手术侧卧位的体位改变、单肺通气时非生理性通气方式、老年人肺组织的老年性退变及呼吸系统合并症造成呼吸系统的解剖和肺泡死腔增加,进一步加重肺通气/灌流比值失调及肺内分流增加,从而导致部分患者PETCO2和 PaCO2的巨大差异。单肺通气策略单肺通气策略n首先要保证双/
10、单腔管位置的正确，纤支镜定位n尽可能吸入100%氧n注意调整通气量，一般VT为710ml/kg，吸气平台不超过25cmH2O，RR以二氧化碳分压正常为准n萎陷肺持续气道正压（CPAP），但压力不超过5cmH2O或无通气肺持续吹入纯氧1L/minn避免使用抑制HPV药物。在侧卧位单肺通气中，没有一种药物是非常理想的。吸入麻醉药对增加肺内分流，从小到大排列为：七氟醚地氟醚异氟醚安氟醚氟烷。但由吸入性全麻转换为异丙酚静脉全麻后，肺内分流显著降低，动脉氧合增加。目前认为静脉麻醉药不抑制HPV，不影响肺内分流。硝酸甘油等血管扩张剂可降低肺血管阻力，抑制HPV，应在单肺通气中慎用。单肺通气策略单肺通气策略n低氧血症时通气侧肺使用PEEP，在术侧肺CPAP无效时可采用此法，一般不超过单侧肺5cmH2O n非肺部手术时萎陷肺可用高频喷射通气n肺切除时尽早钳扎肺动脉 n间断双肺通气，一般单肺通气每1h可进行5min双肺通气，若术中发现低氧血症和（或）高碳酸血症亦可采用此法 n加强术中监测，常规监测PETCO2，必要时监测PaCO2
