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1、12主要内容v机械通气的基本概念v机械通气的基本原理v机械通气相关的并发症3机械通气的概念v运用机械装置部分或完全取代患者的自主通气 机械装置 呼吸机（ventilator）简易呼吸器 患者 操作者4机械通气v一种脏器功能支持手段 替代“呼吸肌肉”功能，非“肺脏”功能v无治疗作用 除外心源性肺水肿、梿枷胸v主要目的：为原发病的治疗争取时间机械通气的指针和目标v 改善气体交换 纠正低氧血症 缓解急性呼吸酸中毒v 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 纠正呼吸肌疲劳v 改变肺组织的压力-容积关系 预防和纠正肺不张 改善肺顺应性 预防进一步的肺损伤v 促进肺和气道的康复v 避免并发症 Tobin MJ机械通气
2、的方式v负压通气 负压呼吸机（“铁肺”）v正压通气 有创正压通气 无创正压通气呼吸机的基本构造吸气控制开关吸气控制开关气源气源加温加湿装置加温加湿装置控制系统控制系统呼气控制开关呼气控制开关气道气道肺肺呼吸机运行本质呼吸机运行本质气体开关气体开关王 辰 8机械通气的基本原理气道阻力流速容量/顺应性基础压力PEEP+P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEP9运动方程v只需知道其中的两个参数，就可得出其他参数 压力 容量 流速P总=R Flow+VT/C+PEEP10运动方程的应用：计算气道阻力和肺顺应性v气道阻力的计算：R=（Ppeak-Pplat）/Flowv肺顺应性的计算：C静态=V
3、T/（Pplat-PEEP）C动态=VT/（Ppeak-PEEP）压力时间峰 压（Ppeak）平台压(Pplat)PEEPP总=R Flow+VT/C+PEEP11准确计算气道阻力和顺应性的条件v完全抑制患者的自主呼吸v选用容量型通气模式v流速波形：方波v延长平台时间运动方程的应用：压力报警原因的分析v高压报警原因的分析P总=R Flow+VT/C+PEEP呼吸机的主要功能排除二氧化碳v 肺泡通气公式：PaCO2=(VCO2/VE alv)常数 VE alv=VE（1-VD/VT）VE=VT RRv CO2增加原因 肺泡分钟通气量降低 死腔量增大 CO2生成增多肺泡通气量(VE alv)呼吸机
4、的主要功能改善氧合v 氧合障碍原因 肺泡通气不足 吸入气氧浓度低 弥散障碍 通气血流比失调 分流呼吸机的主要功能改善氧合v机械通气改善氧合的方法 MV FIO2 PEEP复张肺泡 减少分流 平均气道压16平均气道压(Pmean)Mean airway pressureMean airway pressureTimePressureTimePressurel反应在整个呼吸周期中气道内的平均压力17平均气道压的意义v反映平均肺泡压水平v反映肺容积的大小v与氧合改善有关v反映机械通气对循环抑制作用的大小18平均气道压的影响因素v通气模式v吸气压：峰压、平台压v吸气时间v流量波形vPEEPMean a
5、irway pressureTimePressure19机械通气相关并发症v呼吸机相关肺炎“人工气道相关肺炎”v呼吸机相关肺损伤v气体陷闭（gas trapping）v循环的抑制作用20呼吸机相关肺损伤类型v肺容积伤 高肺容积伤v肺萎陷伤 低肺容积伤 剪切伤（shear）v肺压力伤“气压伤”v肺生物伤v氧中毒肺气压伤的表现形式v肺间质气肿(PIE)v纵隔气肿v皮下气肿v气胸v其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞气压伤的表现23气体陷闭（gas trapping）24气体陷闭v危险因素 COPD或哮喘 长吸气（短呼气）高呼吸频率 大潮气量v结果 肺泡过度充气 内源性PEEP（PEEPi）的形成25内
6、源性PEEP的测量TimePressurePEEPePEEPi呼气末暂停26气体陷闭的不良反应vCO2 潴留加重v触发困难v循环抑制v气压伤27正压通气对心功能的影响自主呼吸自主呼吸正压通气正压通气28正压通气对心功能的影响v降低前负荷 回心血量减少v降低后负荷 心室跨壁压减少29对心功能的总体的效应v取决于心室收缩力 收缩力降低，心输出量增加 收缩力正常，心输出量降低30正压通气是改善心源性肺水肿的有效手段v病例生理学改变 左心房压力增高导致肺毛细血管静水压增加v正压通气的主要作用 降低心脏的前负荷 降低心脏的后负荷 改善心脏的工作环境（改善氧合，增加心肌供氧）机械通气的模式v反映呼吸机通气
7、过程中气流发生的特点 吸气触发（trigger）吸气控制阶段（control）呼气触发（cycle）呼气阶段（expiration）v反映不同呼吸方式间的关系 指令通气（mandatory）辅助通气（assist）支持通气（support）吸气触发吸气触发吸气控制阶段吸气控制阶段呼气切换呼气切换呼气段呼气段呼吸周期呼吸周期吸气触发v时间触发v手控触发v压力触发v流量触发流量触发基础气流基础气流10L/min流量触发灵敏度流量触发灵敏度 2 2 L/min8 L/min2 L/min流量与压力触发的比较流量触发流量触发压力触发压力触发吸气控制阶段v吸气控制 压力控制 容量控制v流量的输送形式 递
8、减波 方波 递增波 正弦波压力控制v通气以压力为目标PFlowV容量控制v通气以容量为目标PVFlow容量控制与压力控制的区别v容量控制通气 容量可控，但压力不可控 应用于自主呼吸稳定、气道阻力增加的患者v压力控制通气 压力可控，但容量不可控 人机协调性较好、改善气体分布吸气流量波形方波方波递增波递增波递减波递减波正弦波正弦波呼气切换v时间切换v容量切换v压力切换（压力报警）v流量切换流量切换呼气阶段-呼气末正压（PEEP）PEEP的作用v无气道陷闭的肺组织，如ARDS 增加功能残气量，复张肺泡 改善通气血流比，减少分流 增加肺顺应性 减少呼吸机相关肺损伤PEEP在ARDS中的作用-Sluts
9、ky ASPEEP的作用v气道陷闭的肺组织，如COPD 改善吸气触发做功PEEP对COPD患者触发的影响PEEP=2 cmH2OPEEP=7 cmH2OOxygen delivery(DO2),not PaO2,should be used to assess optimal PEEP.PEEP的弊端v增加胸内压 对循环的抑制v影响通气血流比 增加死腔或分流v呼吸机相关肺损伤 气压伤临床常用的通气模式v 辅助/控制通气（A/CMV）v 同步间歇指令通气（SIMV）v 压力支持通气（PSV）v 双相气道正压通气（BIPAP）A/C 47%SIMV+PSV 25%PSV 15%SIMV 6%oth
10、er 7%辅助/控制通气（A/CMV）v 是控制通气与辅助通气的结合 当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气 当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气 保证患者最基本的每分通气量v 每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同 每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致 降低呼吸功耗 导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生辅助/控制通气模式设置的参数v 吸气触发 流量、压力或时间触发v 吸气过程 定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等 定压型吸气压力、吸气时间v 呼气切换 时间、容量v 后备频率辅助/控制通气模式的应用v中枢或外周驱动能力很差者v为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗v需过
11、度通气者，如闭合性颅脑损伤同步间歇指令通气（SIMV）v 间歇指令 间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同v 同步 指令通气可与自主呼吸同步（触发窗）v 间歇指令通气之间为自主呼吸 增加氧耗 增加呼吸功同步间歇指令通气（SIMV）模式设置的参数v 吸气触发 流量、压力或时间触发v 吸气过程 定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等 定压型吸气压力、吸气时间v 呼气切换 时间、容量v 触发窗v 指令频率同步间歇指令通气（SIMV）模式的应用v应用于撤机阶段 逐渐降低指令通气频率 v常与压力支持通气（PSV）合用 克服自主呼吸的阻力压力支持通气（PSV）v自主通气模式 自主呼吸参与整个通气过程
12、病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率 人机协调性优于其它模式 利于呼吸肌肉功能的恢复v潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变压力支持通气（PSV）模式设置的参数v吸气触发 流量或压力触发v吸气过程 吸气压力支持v呼气切换 流量切换FlowPawTT压力支持通气（PSV）模式的应用v具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者v可应用于撤机阶段 逐渐减低压力支持水平不同撤机模式的比较Brochard et al.Am J Respir Crit Care Med,1994,150(4):896-903持续气道内正压通气（CPAP）v最简单的自主呼吸模式v其作用类似于PEEPv
13、无通气辅助功能双相气道正压通气（BIPAP）v相当于两水平的CPAP的交替出现v增加肺泡容积，改善氧合v改善人机协调性 实现控制通气与自主呼吸的并存双相气道正压通气（BIPAP）模式设置的参数v 吸气触发 时间触发v 吸气过程 高压、高压时间v 呼气切换 时间切换v 呼气阶段 低压、低压时间v 压力切换频率BIPAP的衍生模式CMV/AMV-BIPAP CMV/AMV-BIPAP SIMV-BIPAP SIMV-BIPAP APRV APRV CPAP CPAP BIPAP与BiPAPvBiPAP是Respironics公司的注册商标vBiPAP常指一种无创通气模式vBiPAP=PSV+PEE
14、P新型的机械通气的模式v 双重控制模式 压力调节容量控制（PRVC、VC+、autoflow等）容量支持（VSV）压力增强（PA）v 智能通气模式 适应性支持通气（ASV）成比例辅助通气（PAV）自动模式（Automode）导管补偿（ATC）NAVA不同模式间的联合vSIMV+PSVvVC（A/C，SIMV）+PRVCvBIPAP+PSVvATC可同时应用于其它所有模式机械通气模式中的混乱v 现无统一的命名标准 A/C=CMV、IPPV PSV=ASB、Spont BIPAP=BILVEL、Bivent PRVC=APV、VC+、Autoflowv 同种模式在不同的呼吸机中需调节的参数不一致v 一定要掌握常用模式的基本原理和不同参数的意义
