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1、 撤机的指征和程序撤机的指征和程序l撤机撤机(weaning)是一个缓慢、逐渐地降低是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程呼吸支持的过程,20%30%的患者出现的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖机依赖,总得来说，用来撤机的时间约占总得来说，用来撤机的时间约占整个机械通气时间的整个机械通气时间的40%，而在某些特殊而在某些特殊疾病状态下疾病状态下(如慢阻肺患者如慢阻肺患者)撤机时间可占撤机时间可占总通气时间的总通气时间的60%左右。左右。l撤离呼吸机包括两个部分撤离呼吸机包括两个部分p撤机撤机p拔管拔管l撤离呼吸机与下列因素有关撤离呼吸机与下列
2、因素有关p机械通气的原因机械通气的原因p机械通气时间机械通气时间p镇静药物的使用镇静药物的使用l机械通气过长机械通气过长p呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎p气道损伤、气压伤气道损伤、气压伤p大量镇静剂的使用大量镇静剂的使用p费用增加费用增加l过早拔管过早拔管p气道保护能力差，误吸气道保护能力差，误吸p低氧低氧p重新插管的损伤重新插管的损伤p呼吸肌疲劳及酸中毒呼吸肌疲劳及酸中毒撤机前的准备l成立撤机小组成立撤机小组:包括医生、护士、呼吸治包括医生、护士、呼吸治疗师等疗师等l制定撤机方案制定撤机方案l判断能否撤机判断能否撤机l撤机的时间、体位等撤机的时间、体位等l撤机方法撤机方法l停止撤机的指征停
3、止撤机的指征l向患者解释，使其做好精神准备向患者解释，使其做好精神准备+撤机的适应症l氧合功能氧合功能l通气功能通气功能l气道保护能力气道保护能力氧合功能l肺泡弥散功能肺泡弥散功能:肺间质纤维化肺间质纤维化l通气通气/血流比例血流比例l死腔和分流死腔和分流通气功能lPCO260 mm Hg on FIO2 0.4;PEEP 150300);Stable cardiovascular system(eg,HR 140;stable BP;no(or minimal)pressors)Afebrile(temperature 810 g/dL)Adequate mentation(eg,arous
4、able,GCS 13,no continuous sedative infusions)Stable metabolic status(eg,acceptable electrolytes)Subjective clinical assessmentsResolution of disease acute phase;physician believes discontinuation possible;adequate cough 撤机的预测指标l通气和换气指标功能通气和换气指标功能l呼吸驱动（呼吸驱动（P0.1）：气道闭合压反映患者中枢驱动）：气道闭合压反映患者中枢驱动的强度的强度l呼吸
5、功（呼吸功（WOB）：容易检测，）：容易检测，l浅快呼吸指数（浅快呼吸指数（f/VT，RSBI）：一般认为）：一般认为RSBI 105时成功撤机的可能性较大，时成功撤机的可能性较大，RSBI的敏感性较好，的敏感性较好，但特异性一般，国内报道为但特异性一般，国内报道为40%左右。左右。l CROP指数指数=CdynPImx(PaO2/PAO2)/f)预测撤预测撤机能克服单项指标的不足，提高预测准确性。机能克服单项指标的不足，提高预测准确性。P0.1lProspective,clinical investigation lForty COPD patients,considered ready f
6、or extubation lf、VT、f/VT、P0.1，before extubation and 1 h after extubationlP0.1 is an early indicator of postextubation hypercapnic respiratory insufficiency Intensive Care Med.1998 Dec;24(12):1277-82 f/VT l10 medical patients or=70 years old who had failed weaning,49 prospectivelyl f/VT(or=105)and f/
7、VT(or=130)lpredicting successful weaning,the diagnostic accuracy,sensitivity,lSerial measurements of the rapid-shallow-breathing index in medical elderly patients during a period of spontaneous breathing can accurately predict the ability to be successfully weaned from mechanical ventilator support.
8、Chest,Vol 112,1029-1034 撤机前的准备工作l控制疼痛、发热、心律失常和感染；控制疼痛、发热、心律失常和感染；l纠正电解质紊乱和酸碱失衡；纠正电解质紊乱和酸碱失衡；l注意镇静剂和肌松剂对呼吸肌功能的影响；注意镇静剂和肌松剂对呼吸肌功能的影响；l保证足够的营养供应；保证足够的营养供应；l做好患者撤机前的精神准备；做好患者撤机前的精神准备；l彻底清除呼吸道分泌物，吸入支气管扩张剂降彻底清除呼吸道分泌物，吸入支气管扩张剂降低气道阻力，减少呼吸功。低气道阻力，减少呼吸功。撤机方法l自主呼吸撤机法自主呼吸撤机法lSIMV或或SIMV+PSV法法l有创和无创序贯撤机法有创和无创序贯撤机
9、法自主呼吸撤机法lPSV+PEEP：7cmH2O+3cmH2OlCPAPlT管法管法l间断撤机间断撤机l直接拔管直接拔管可能耐受自主呼吸试验的标准可能耐受自主呼吸试验的标准SIMV或SIMV+PSV法l从理论上讲，从理论上讲，SIMVSIMV能部分替代病人的呼吸功，能部分替代病人的呼吸功，通过逐渐减少正压机械通气的次数而达到顺利通过逐渐减少正压机械通气的次数而达到顺利撤机的目的，患者的呼吸中枢并不适应于这种撤机的目的，患者的呼吸中枢并不适应于这种间断减轻呼吸负荷的方法间断减轻呼吸负荷的方法 ，并且按需阀存在应，并且按需阀存在应答反应延迟现象答反应延迟现象 ，SIMVSIMV撤机可增加患者呼吸功
10、，撤机可增加患者呼吸功，不应作为首选方法不应作为首选方法 。撤机方法的比较lSpanish study l130 patients who were considered“difficult to wean”，randomized lfour methods：IMV、PSV、自主呼吸试自主呼吸试验（两小时直接拔管法和间断法）验（两小时直接拔管法和间断法）l Successful weaning durationN Engl J Med 1995 Feb;332:345-350.lonce-daily or intermittent trials of spontaneous breathing
11、 was faster（the median duration of weaning was 3 days for both methods）lIMV(5 days)lPSV(4 days).lRCTl260260例机械通气例机械通气4848小时以上小时以上l2 2小时自主呼吸或小时自主呼吸或T T管试验与管试验与PSV（8cmH2O)比较比较l成功拔管率、机械通气时间、住成功拔管率、机械通气时间、住ICUICU时间时间PSV与T管试验的比较CMJ 45（2）：）：162-166，2004l结果：结果：PSV的各项监测指标均优于自主的各项监测指标均优于自主呼吸试验且呼吸试验且p0.001l结论
12、：对于撤机困难的患者，结论：对于撤机困难的患者，PSV较自较自主呼吸或主呼吸或T管试验更有效管试验更有效有创和无创序贯撤机法l针对针对VAP的问题，国内王辰等提出了的问题，国内王辰等提出了“感感染控制窗染控制窗”（PIC）的概念，指临床上表）的概念，指临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管管-肺部感染影消退。肺部感染影消退。l2222例因肺部感染诱发急性呼吸衰竭的例因肺部感染诱发急性呼吸衰竭的COPDCOPD患者患者l分为两组：分为两组：l早期拔管，无创通气序贯治疗早期拔管，无创
13、通气序贯治疗l常规撤机拔管常规撤机拔管l监测指标：监测指标：l气管插管的时间气管插管的时间l机械通气时间机械通气时间l住住ICUICU时间时间lVAPVAP发生率发生率WANG Chen，et al.Chin Med J 2003;116(1):39-43 l结果（治疗组与对照组）：结果（治疗组与对照组）：l气管插管的时间：气管插管的时间：(7.12.9)vs(23.014.0)days-P0.01 l机械通气时间：机械通气时间：(137)vs(2314)days-P0.05l住住ICUICU时间：时间：(137)vs(2614)days-P0.05 lVAPVAP发生率：发生率：0/11 v
14、s 6/11-P30次次/分，或增快分，或增快10次次/分以上分以上升高或降低升高或降低20mmHg增加或减缓增加或减缓20次次/分分55mmHg出现室性心率失常或出现室性心率失常或ST段明显下移段明显下移出汗、尿量进行性减少、烦躁出汗、尿量进行性减少、烦躁拔管指征拔管指征影响撤机的因素l是否能撤离呼吸机不仅与肺有关是否能撤离呼吸机不仅与肺有关l各个系统功能均影响撤机各个系统功能均影响撤机p神经肌肉系统神经肌肉系统p解剖结构解剖结构p心血管系统心血管系统p营养状态营养状态p胃肠道胃肠道p电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡p疼痛疼痛p氧输送氧输送神经肌肉系统中枢神经系统神经肌肉系统外周神经系统解剖
15、结构异常其他系统l心血管系统：肺水肿，肺顺应性差，增加前后心血管系统：肺水肿，肺顺应性差，增加前后负荷负荷l胃肠道：腹水、肠道胀气、腹部外伤等胃肠道：腹水、肠道胀气、腹部外伤等l营养状态：肌肉萎缩营养状态：肌肉萎缩l电解质和酸碱平衡：代碱和代酸、低钙和低钾，电解质和酸碱平衡：代碱和代酸、低钙和低钾，影响蛋白质合成和肌肉功能影响蛋白质合成和肌肉功能l内分泌：甲状腺功能低下内分泌：甲状腺功能低下l氧供：贫血氧供：贫血l疼痛的控制疼痛的控制撤离呼吸机的程序评价患者是否满足撤机条件评价患者是否满足撤机条件自主呼吸试验自主呼吸试验观察观察5-10分钟分钟无呼吸窘迫则观察两小时无呼吸窘迫则观察两小时评价是
16、否符合拔管指征评价是否符合拔管指征拔管拔管继续机械通气继续机械通气寻找影响因素寻找影响因素反复尝试反复尝试气管切开气管切开yesNO撤机拔管过程中的注意事项l患者神志清楚，能配合治疗患者神志清楚，能配合治疗l向患者解释整个操作过程，解除心理紧张情绪向患者解释整个操作过程，解除心理紧张情绪l保证夜间充分的睡眠，撤机在早晨进行保证夜间充分的睡眠，撤机在早晨进行l患者体位为半坐位患者体位为半坐位l充分吸除气管内和口腔内的分泌物充分吸除气管内和口腔内的分泌物l停止一切镇静、肌松药物的使用停止一切镇静、肌松药物的使用l自主呼吸试验时间不能过长自主呼吸试验时间不能过长l若患者撤机成功但气道保护能力差，建议尽早若患者撤机成功但气道保护能力差，建议尽早气管切开气管切开l使用血管活性药物不是拔管的禁忌症使用血管活性药物不是拔管的禁忌症气管切开在机械通气撤机中的作用气管切开在机械通气撤机中的作用气管插管与气管切开的比较气管插管与气管切开的比较气管插管气管插管气管切开气管切开操作容易操作容易降低外科手术并发症降低外科手术并发症降低呼吸机相关性肺炎的发生降低呼吸机相关性肺炎的发生若移位，容易重新插入若移位，容
