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1、头头 痛痛急诊诊断及治疗急诊诊断及治疗什么是头痛？什么是头痛？v头痛是一种主观感觉，可以表现为头部头痛是一种主观感觉，可以表现为头部的不适、疼痛、压榨、胀感等的不适、疼痛、压榨、胀感等v狭义概念：指头的上半部，即眉毛以上狭义概念：指头的上半部，即眉毛以上至枕部为止这一范围的疼痛至枕部为止这一范围的疼痛v广义概念：指整个头面部范围的疼痛广义概念：指整个头面部范围的疼痛v头痛是急诊患者最常见的主诉之一头痛是急诊患者最常见的主诉之一v病因复杂，易漏诊、误诊。病因复杂，易漏诊、误诊。v在临床工作中头痛是最常见的症状之一。人的一在临床工作中头痛是最常见的症状之一。人的一生中没有头痛体验的极少。生中没有头
2、痛体验的极少。v在健康人群中约在健康人群中约2/32/3的人曾发生过头痛，其中仅的人曾发生过头痛，其中仅1818以头痛为主诉而求诊以头痛为主诉而求诊流行病学流行病学v60-75%of adults have at least one headache/yearv5-10%will seek physician evaluationv2.8 million annual Emergency Department visits for headachevLess than 10%of ED patients with chief complaint of headache will have em
3、ergent secondary causeHeadache in the Emergency DepartmentPrimary HeadachehTension hMigrainehCluster32%22%1%Secondary HeadachehSubarachnoid HemorrhagehMeningitishTemporal ArteritishSubdural HematomahCNS tumorhMiscellaneous illnesshNo specific diagnosis 1%1%1%1%3%33%7%3%Leicht M,Ann Emerg Med 1980;9:
4、404Contents1.头痛的发病机制头痛的发病机制2.头痛的分类与检查头痛的分类与检查3.4.急诊常见的原发性头痛急诊常见的原发性头痛急诊常见的器质性头痛急诊常见的器质性头痛Contents1.头痛的发病机制头痛的发病机制2.头痛的分类与检查头痛的分类与检查3.4.急诊常见的原发性头痛急诊常见的原发性头痛急诊常见的器质性头痛急诊常见的器质性头痛头痛的形成头痛的形成头痛主要发生于头部敏感组织头痛主要发生于头部敏感组织头颅的疼痛感受器头颅的疼痛感受器致痛因素致痛因素物理物理/化学化学异常神经冲动异常神经冲动痛觉传导通路痛觉传导通路大脑皮层大脑皮层产生痛觉产生痛觉头痛的解剖基础头痛的解剖基础颅外
5、部分颅外部分颅外动脉颅外肌肉颅外末梢神经头颅骨膜头部头部致痛结构致痛结构颅内部分硬脑膜颅内血管颅神经根蛛网膜颅外部分的致痛结构颅外部分的致痛结构v颅外的结构（头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、颅外的结构（头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、骨膜、血管、末梢神经）对疼痛敏感骨膜、血管、末梢神经）对疼痛敏感v造成头痛的主要颅外致痛结构：造成头痛的主要颅外致痛结构：颅外动脉颅外动脉 肌肉：肌肉：末梢神经末梢神经额部：滑车上神经、眶上神经额部：滑车上神经、眶上神经颞部：耳颞神经颞部：耳颞神经顶枕部：枕大神经、枕小神经、耳大神经顶枕部：枕大神经、枕小神经、耳大神经易致头痛的颅外动脉易致头痛的颅外动脉经常造成头
6、痛的血管有：经常造成头痛的血管有：v 前额部源自颈内动脉的额动脉和眶上动脉；颞枕部源自颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉 任何原因引起上述动脉的扩任何原因引起上述动脉的扩张、搏动振幅加大、牵拉、张、搏动振幅加大、牵拉、扭曲均能造成搏动性疼痛扭曲均能造成搏动性疼痛易致头痛的肌肉易致头痛的肌肉颅外头颈部肌肉持续收缩颅外头颈部肌肉持续收缩和血流受阻，引起代谢物和血流受阻，引起代谢物堆积，如肌紧张性头痛堆积，如肌紧张性头痛颅内的致痛结构颅内的致痛结构颅外部分颅外部分颅外动脉颅外肌肉颅外末梢神经头颅骨膜头部头部致痛结构致痛结构颅内部分硬脑膜颅内血管颅神经根蛛网膜颅内的致痛结构颅内的致痛结构v硬脑膜硬脑
7、膜v颅内血管：颅内血管：硬脑膜动脉较硬脑膜对疼痛更敏感v颅神经根：颅神经根：三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根丝受到刺激和牵拉v蛛网膜：蛛网膜：脑底的大血管周围部分的蛛网膜有痛感头痛的发生机制头痛的发生机制血管被牵引、伸展或移位血管被牵引、伸展或移位（颅内占位、颅内压增高或降低）（颅内占位、颅内压增高或降低）血管扩张血管扩张感染、代谢性感染、代谢性/中毒性疾病、脑外伤、癫痫、急性突发性血压增高中毒性疾病、脑外伤、癫痫、急性突发性血压增高脑膜受刺激脑膜受刺激炎性渗出物、出血炎性渗出物、出血头颈部肌肉收缩头颈部肌肉收缩神经刺激或病损神经刺激或病损颅神经、颈神经压迫性病变或炎症、刺激性病
8、变颅神经、颈神经压迫性病变或炎症、刺激性病变牵涉性头痛牵涉性头痛眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部等处病变扩散或反射眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部等处病变扩散或反射心因性头痛心因性头痛Contents1.头痛的发病机制头痛的发病机制2.头痛的分类与检查头痛的分类与检查3.4.急诊常见的原发性头痛急诊常见的原发性头痛急诊常见的器质性头痛急诊常见的器质性头痛国际头痛协会（国际头痛协会（IHSIHS）分类）分类IHSIHS国际头痛疾病分类第二版国际头痛疾病分类第二版v原发性头痛原发性头痛 1.1.偏头痛（偏头痛（Migraine）2.2.紧张型头痛（紧张型头痛（Tension-type headache
9、，TTH）3.3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（Cluster headache and other trigeminal autonomic Cephalalgias）4.4.其他原发性头痛（其他原发性头痛（Other primary headaches）IHSIHS国际头痛疾病分类第二版国际头痛疾病分类第二版v 继发性头痛继发性头痛5.5.头痛归因于头和头痛归因于头和/或颈部外伤或颈部外伤 （Headache attributed to head and/or neck trauma）6.6.头痛归因于颅脑和颈部血管疾病头痛归因于颅脑和颈部血管疾病
10、（Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder）7.7.头痛归因于非血管性颅内疾病头痛归因于非血管性颅内疾病 （Headache attributed to non-vascular intracranial Disorder）8.8.头痛归因于物质或物质的的戒断头痛归因于物质或物质的的戒断 （Headache attributed to a substance or its withdrawal）9.9.头痛归因于感染头痛归因于感染 （Headache attributed to infection）继发性头痛继发性
11、头痛v 继发性头痛继发性头痛 10.10.头痛归因于内环境稳定失调疾患头痛归因于内环境稳定失调疾患（Headache attributed to disorder of homoeostasis）11.11.头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患部或头颅构造疾患（Headache or facial pain attributed to disorder of cranium，neck，eyes，ear，nose，sinuses，teeth，mouth or other facial or cranial
12、 structures）12.12.头痛归因于精神疾病头痛归因于精神疾病（Headache attributed to psychiatric disorder）13.13.颅神经痛和中枢源性面痛颅神经痛和中枢源性面痛 （Cranial neuralgias and central causes of facial pain）14.14.其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛 （Other headache,cranial neuralgia,central or primary facial pain）头痛的分类头痛的分类原发性头痛原发性头痛90%继发性
13、头痛继发性头痛10%头痛必要的检查病史病史发生速度、持续时间、程度、性质、发生速度、持续时间、程度、性质、伴随症状、诱发因素、治疗效果伴随症状、诱发因素、治疗效果一般查体：血压、头颅部压痛、颈部运动一般查体：血压、头颅部压痛、颈部运动 颞动脉压痛、发热、眼底颞动脉压痛、发热、眼底神经系统查体神经系统查体辅助辅助检查检查血液学化验、头血液学化验、头CT、颈椎、颈椎X线、脑脊液检查线、脑脊液检查必要时脑电图、必要时脑电图、TCD、DSA病史、查体要点病史、查体要点1时间：起病时间：起病,频率频率 持续时间持续时间特点特点:部位部位,程度程度 性质性质诱发因素诱发因素:促发促发,加重加重,缓解缓解3
14、药物治疗反应药物治疗反应2伴随症状及体征伴随症状及体征剧烈恶心呕吐、眩晕剧烈恶心呕吐、眩晕视力障碍视力障碍其他眼部症候群其他眼部症候群精神症状精神症状植物神经症状植物神经症状伴有颅神经麻痹伴有颅神经麻痹局灶神经系统受累体征局灶神经系统受累体征脑膜刺激征伴有发热脑膜刺激征伴有发热体位变化症状加重体位变化症状加重 何时进行神经影像学检查何时进行神经影像学检查考虑进行考虑进行神经影像学检查神经影像学检查异常的神经系异常的神经系统检查发现统检查发现头痛急剧加重性质发生变化头痛急剧加重性质发生变化5050岁后新发的岁后新发的头痛或突然发头痛或突然发生的剧烈头痛生的剧烈头痛伴其他局灶神伴其他局灶神经系统症
15、状经系统症状多种治疗无效多种治疗无效的头痛的头痛头痛诊断流程头痛诊断流程Chief Complaint:HeadacheHeadache AlarmsEvidence of serious headache disorder by history or physical examNOYESDiagnosis ofPrimary Headache Disorder Work-up to identify/exclude secondary headache etiologyYESTreat Primary HeadacheNOConsider work-up for secondary head
16、ache危险头痛患者筛查危险头痛患者筛查v 急激发病急激发病,未曾经历过的头痛未曾经历过的头痛,伴有或不伴有神经系统体征；伴有或不伴有神经系统体征；v 亚急性或进行性头痛达数日至数月；亚急性或进行性头痛达数日至数月；v 有恶心、呕吐、伴不能用感冒来解释的发热；有恶心、呕吐、伴不能用感冒来解释的发热；v 4040岁以后头痛岁以后头痛,与以前经历过的头痛具有明显不同的性状；与以前经历过的头痛具有明显不同的性状；v 头痛可因咳嗽、喷嚏、愤怒、体位、头位、运动、性交而头痛可因咳嗽、喷嚏、愤怒、体位、头位、运动、性交而恶化；恶化；v 因夜间头痛或早晨头痛而疼醒因夜间头痛或早晨头痛而疼醒;v 伴有神经系统检查有阳性体征的头痛伴有神经系统检查有阳性体征的头痛(错乱、意识水平及认错乱、意识水平及认知能力下降、脑膜刺激征、视神经乳头水肿知能力下降、脑膜刺激征、视神经乳头水肿)；v 有发热、张口困难、体重减轻、肌痛等症状。有发热、张口困难、体重减轻、肌痛等症状。急性头痛的警示及诊断急性头痛的警示及诊断警警 示示考虑诊断考虑诊断选择检查选择检查突然头痛SAH，AVM,后颅窝肿瘤神经影像、LP逐渐加重头痛占位
