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1、 急危重症分级及抢救流程急危重症分级及抢救流程急诊护士的作用急诊护士的作用12345 病情观察病情观察67二二、处理原则、处理原则1.1.一般急诊一般急诊：相应科室就诊、留观：相应科室就诊、留观2.2.危重病人危重病人：送抢救室紧急处理，后办就诊手续：送抢救室紧急处理，后办就诊手续 平稳平稳转入病房转入病房 不平稳不平稳入监护室抢救入监护室抢救 需手术者需手术者手术室手术室3.3.传染病人传染病人：先隔离，再转院或送相应科室：先隔离，再转院或送相应科室4.成批伤病员处理成批伤病员处理:根据病情，按危重、较重、较轻、死亡进根据病情，按危重、较重、较轻、死亡进行分拣分类，以行分拣分类，以红红、黄黄
2、、绿绿、黑黑四种不同颜色的四种不同颜色的腕带腕带置于病置于病员员右腕部右腕部，给以不同处置。，给以不同处置。5.病人转运处理病人转运处理 转运途中对患者实施转运途中对患者实施生命支持和监护，保证生命支持和监护，保证各管道的通畅以及防止各管道的通畅以及防止脱出。脱出。注意：注意：危重病人危重病人无无论转入哪儿都要由抢救论转入哪儿都要由抢救医护人员负责护送，并医护人员负责护送，并将病人病情及处理经过将病人病情及处理经过向相关科室医护人员交向相关科室医护人员交班班 6.各项处理记录：各项处理记录：凡是抢救病人都应凡是抢救病人都应有详细的病历和抢救记有详细的病历和抢救记录，抢救记录要求具体录，抢救记录
3、要求具体到分钟，到分钟，补充抢救记录补充抢救记录要求要求6 6小时内完成。小时内完成。三、急危重症分级三、急危重症分级v怎样判断病人是否危重v危症 如不及时急救，病人可能死亡v重症 如不及时救治，病人可能致残v轻症 如不及时救治，病人不会死亡/致残濒危指征濒危指征v濒危指征v脉搏微弱或测不到，临终呼吸，紫绀，收缩压低于60mmHg或根本测不到，神志不清、瞳孔不等大或散大。出现以上情况会很快导致心脏骤停。v危重生命体征指标v体温持续超过39，甚至达40，脉搏超过140次/分低于50次/分，呼吸超过30次/分，收缩压低于90mmHg。v疼痛7分，神志改变、年龄75岁的高龄老人特别是有基础疾病长期卧
4、床的患者，一旦感染易发生序贯性脏器功能衰竭，肺-心-肾-死亡。v依据卫生部病情轻重分级标准1级-濒危病人 病情危及病人生命，需立即采取急救措施，立即送入急诊抢救室救治如：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性神志不清病人。2级-危重病人 病人来诊时呼吸循环状况有异常，可能在短时间内进展至1级或严重致残，也应立即送入抢救室进行处置，如：急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛。3级-急症病人 生命体征平稳，目前没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段（10钟）内安排病人就诊。4级-非急症病人 病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，就诊时间30分钟.根据卫生部医疗资源分级指导
5、原则v 根据病人占用急诊医疗资源多少来分级，急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安置病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。急诊医疗资源v 列入急诊医疗资源项目：化验、化验、ECG、X线、超声、线、超声、CT/MRI、造影、镇静止痛、专科会、造影、镇静止痛、专科会诊、导尿、缝合。诊、导尿、缝合。v 简单伤口消毒处理不列入急简单伤口消毒处理不列入急 诊医疗资源。诊医疗资源。v根据急诊医疗资源分级（一）根据急诊医疗资源分级（一）v1级 濒危病人（需多个急诊医疗资源）如：气管插管病人，急性心梗，急性意识障碍昏如：气管插管病人，急性心梗，急性意识
6、障碍昏迷的病人，低血压休克，血压低于迷的病人，低血压休克，血压低于90/60mmHg（外伤内脏破裂，消化道大出血）（外伤内脏破裂，消化道大出血）,癫痫持续状态癫痫持续状态，严重中毒，严重呼吸困难，致命性心律失常、，严重中毒，严重呼吸困难，致命性心律失常、大面积烧伤。大面积烧伤。v2级 危重病人 （需多个急诊医疗资源）病情有可能在短时间内进展至病情有可能在短时间内进展至1级。如：意识模级。如：意识模糊、复合伤、心绞痛（胸痛、胸闷），外科急腹糊、复合伤、心绞痛（胸痛、胸闷），外科急腹症、严重多处骨折。症、严重多处骨折。v根据急诊医疗资源分级（二）根据急诊医疗资源分级（二）v3级 急症病人（需急诊医
7、疗资源2）目前没有在短时间内危及生命，如：头痛头晕（目前没有在短时间内危及生命，如：头痛头晕（血压超过血压超过200 mmHg上调一级），尿潴留，腹痛上调一级），尿潴留，腹痛，心慌（心率超过，心慌（心率超过140次次/分上调一级），需做辅分上调一级），需做辅助检查或缝合的外伤。助检查或缝合的外伤。v4级 非急症病人（需急诊医疗资源1）在押或普通查体、复诊、换药、只做简单处理的在押或普通查体、复诊、换药、只做简单处理的犬猫鼠咬伤（需注射狂犬病免疫球蛋白的上调一犬猫鼠咬伤（需注射狂犬病免疫球蛋白的上调一级）。级）。（一）（一）常见急危重症的范畴常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，
8、衰竭的急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1.脑功能衰竭脑功能衰竭：如如:昏迷、中风、昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。严重脑挫裂伤、脑死亡等。（一）常见急危重症的范畴（一）常见急危重症的范畴2.各种休克：各种休克：由于各种原因所引起由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢组织灌注不足、细胞代
9、谢紊乱和功能受损的一组综紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。分泌性等类型。（一）常见急危重症的范畴（一）常见急危重症的范畴3.呼吸衰竭呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为又可分为型呼衰、型呼衰、型呼衰。型呼衰。型呼衰型呼衰单纯低氧血症、单纯低氧血症、型呼衰型呼衰低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。（一）常见急危重症的范畴（一）常见急危重
10、症的范畴v 4.心力衰竭心力衰竭：v 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。v 5.肝功能衰竭肝功能衰竭：v 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。v 6.肾功能衰竭肾功能衰竭：v 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症尿毒症”）7.有生命危险的急危重症五种表现有生命危险的急危重症五种表现 A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、常见胸部穿
11、透伤、气胸或上呼吸道梗阻）气胸或上呼吸道梗阻）.leeding 大出血与休克（短时间内急性出大出血与休克（短时间内急性出 血量血量800ml）.1:ardiopalmus 心悸或者胸痛，心悸或者胸痛，2：oma昏迷昏迷.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间正在发生的死亡（心脏停搏时间 不超过不超过810分钟）分钟）（一）常见急危重症的范畴一）常见急危重症的范畴 1.急危重症的医学专业特点急危重症的医学专业特点:突发性、不可预测，病情难辨多突发性、不可预测，病情难辨多变。我们的处理：救命第一，先稳定病情再弄清病因，时间变。我们的处理：救命第一，先稳定病情再弄清病因，时间紧迫，病情进展
12、快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在时间窗内尽快实施目标治疗，注重器官功能，防止多器赶在时间窗内尽快实施目标治疗，注重器官功能，防止多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。（二）（二）急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧v2.最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施适用于任适用于任何急危重症：何急危重症：v（1）体位：仰卧、侧卧或端坐位）体位：仰卧、侧卧或端坐位v（2）测血压测血压v （3）开放气道）开放气道、有效吸氧有效吸氧：保持呼吸：保持呼吸道畅通道畅通，鼻导管或面罩鼻导管或面罩吸
13、氧吸氧v（4）心电监护心电监护v （5）建立静脉通路建立静脉通路，采血采血a.徒手心肺复苏徒手心肺复苏 b.c.复苏药物复苏药物(及气管插管及气管插管)电击除颤电击除颤（及心电图识别）（及心电图识别）3.现场急救现场急救“七大七大”基本技术：基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有项，涉及到创伤急救有4项，它们分项，它们分别是别是:(1)心肺复苏有心肺复苏有3项项:（二）急危重症的处理
14、技巧（二）急危重症的处理技巧v(2)基础创伤急救基础创伤急救(BTLS):有关创伤的现场急救基有关创伤的现场急救基本操作技能共有本操作技能共有4项项,称之为外伤的四大急救基本称之为外伤的四大急救基本技术技术:止血止血包扎包扎固定固定搬运搬运4.各种支持疗法与高级手段：各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸支持人工呼吸机人工呼吸机循环支持循环支持强心、抗休克、血管活性药物、强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物五、抢救中的医护配合五、抢救
15、中的医护配合 医护关系医护关系：共同构成医院医疗服务的支柱，：共同构成医院医疗服务的支柱，彼彼此不此不可或可或缺缺，彼此不可替代，彼此相互补充。，彼此不可替代，彼此相互补充。医护配合医护配合：团队精神、技术互补，分工合作、团结和谐团队精神、技术互补，分工合作、团结和谐（CPR、人工气道、机械通气、中心静脉置管、人工气道、机械通气、中心静脉置管、搬运病人），抢救治疗措施在实施过程中相互弥搬运病人），抢救治疗措施在实施过程中相互弥补，负有共同责任的统一目标和标准：补，负有共同责任的统一目标和标准：保证抢救工作的顺利、及时，保证抢救工作的顺利、及时，避免出现不必要的医患纠纷避免出现不必要的医患纠纷.
16、（全力以赴，谨言慎行）（全力以赴，谨言慎行）六、病情观察：六、病情观察：危重病人的观察究竟应该观察什么？如何观察？危重病人的观察究竟应该观察什么？如何观察？1、了解病情，有目的地观察病人、了解病情，有目的地观察病人。（全面了解，重点关注）。（全面了解，重点关注）2、重点关注生命、重点关注生命“八征八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）六、病情观察：六、病情观察：通过对生命通过对生命“八征八征”的检查，更好地了解病情的检查，更好地了解病情变化。变化。v生命八征生命八征:（1）体温体温（）：正常值为（）：正常值为3637。（2）脉搏脉搏（）：正常（）：正常60100次次/分、清晰有力分、清晰有力、节律正常。、节律正常。（3）呼吸呼吸（R）：正常）：正常1220次次/分、平稳，同时分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。（4）血压血压（BP)：平均动脉压：平均动脉压70mmHg（平均动脉压（平均动脉压=舒张压舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克 的可能性。的可能性。（5）神志神志（C）
