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1、2024-1-2急性冠脉综合征（ACS）的院前急救程序2024-1-22024-1-2 急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全/不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。每年美国100万人、全球1900多万人死于ACS2024-1-2 有关诊断方面的衍变分型的变化过去：冠心病分为心绞痛型、心肌梗死型、心力衰谒型，心律失常及猝死型五型现在：冠心病分为稳定型心绞痛 急性冠脉综合征（ACS）2024-1-2 稳定性心绞痛：呈慢性经过表现 冠心病 为劳累型心绞痛。急性冠脉综合征（ACS）：呈急性 过程，通常因冠状动脉斑块破裂或 侵蚀诱发血栓形成 心肌供02量突然 多
2、数病例事先并无严重狭窄病变，而因粥样斑块不稳定所致。2024-1-2 不稳定性心绞痛（UA）ACS 急性心肌梗死（AMI）：ST段抬高的ACS（Q波AMI）非ST段抬高的ACS（非Q波AMI）猝死2024-1-2冠脉造影观察表明 ST段抬高的AMI病人相关血管多为完全闭塞病变。非ST段抬高的AMI病人和不稳定性心绞痛患者多存在不同程度不规则狭窄病变的开放血管。2024-1-2临床证实溶栓治疗可使ST段抬高的AMI明显获益对非ST段抬高的AMI和UA无益。2024-1-2ACS的辅助检查心肌酶学检查：乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶缺乏一定特异性及敏感性。十年来心肌钙蛋白（CTn）
3、被认为是高度特异性的敏感性的心肌损伤坏死标志物。对早期AMI及小灶性AMI诊 断有很高价值。2024-1-2血浆D一二聚体（D一Dimer）测定 AMI病人可增加35倍，亦可在其它血栓性疾病中出现。2024-1-2放射性核素心肌显象冠状动脉内多普勒超声技术选择性冠脉造影多层螺旋CT冠脉成像技术2024-1-2ACS治疗策略的更新危险程度的分层 当患者被接诊后要对其危险程度进行评估。包括：临床指标 控制时间、控制程度 ST段压低程度、时间 酶学的变化2024-1-2关于脑钠肽：敏感性高，特异性差，不能据 其做诊断。由32个氨基酸组成的多肽。当心室腔压力增加后就开始分泌。ACS、心衰、肺心病等都会
4、升高。2024-1-2 ACS病人治疗的主要目标（国际指南）75000ACS病人随机研究结论减少演变中的AMI病人的心肌坏死预防主要不良的心脏事件的发生（死亡、非致命性梗死等）当有室颤（VF）发生时迅速除颤2024-1-2院外措施早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室颤（VF）VF的主要危险发生在症状发作后最初4h内2024-1-22024-1-2国际指南要求：所有急症医疗服务体系（EMSS）和调度系统队伍的人都应经过培训和具有奉献精神，能对心脏急症可以作出快速反应的人员。2024-1-2室颤的院外发生率高，所以每辆救护车都应配备除颤器熟练使用除颤器的人员体外自动除颤
5、器（AED）已广泛、安全、有效地被第一目击者使用。2024-1-2 关注ACS病人治疗延误的三个时期从症状发生后到识别病人期间，（病人对症状识别的延误，ACS病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，美国一权威试验报告平均院外延误时间2小时）2024-1-2 院内治疗的四个关键点（4D）：D（door）：病人到达医院大门时的资料D（data）：从资料（ECG）作出分析D（decision）：作出决定D（drug）：从决定到药物的应用 医生应向病人宣传地区EMSS和鼓励他们 报告有预警意义的症状和采取必要行动。医生应向病人介绍硝酸甘油、阿司匹林的快速使用方法，EMSS启动及就近急救医院地址。2024
6、-1-2心肌存活对抢救时间的依赖性特强，最初数小时特别关键，院外、院内抢救时间的延误可显著延长心肌再灌注时间，从而减少了溶栓治疗的疗效，并增加死亡率。2024-1-2关于院外溶栓临床试验大量资料已显示出缺血性胸痛症状 发作后尽早开始溶栓治疗的益处。因为最大可能挽救心肌的时间是在AMI的极 早期，因而开展了院外溶栓治疗的研究。2024-1-2若干研究证实院外溶栓的可行性和安全性而早期各组小规模试验结果亦显示了这种方案的矛盾结果。2024-1-2GPEAT试验（Grampian地区早期溶栓试验）本试验显示医生在病人家行溶栓治疗要比在 医院内进行早130分钟，结果得到较早期溶栓 病人的死亡率减少50
7、%。经五年的随访显示延迟溶栓30分钟减少可期 望平均生存时间1年，延迟溶栓1小时死亡危 险比值增加20%。2024-1-2欧洲心肌梗死研究组（EMIP研究组）1、一组研究发现病人院外接受溶栓治疗组比院内 接受组平均早55分钟。由心脏原因死亡者院外治疗组明显低于院内组。2、另一组随访6000例住院病人开始用药时间缩短达58分钟，住院死亡率均降低。虽然院外溶栓开始较早，但这种时间上的缩短，在大多数情况下可被住院后处理的改进，即进门注射时间30分钟所抵消。2024-1-2MITI试验（心肌梗死分类及干预试验）发现在院外和院内进行溶栓治疗其死亡率没 有明显的不同。同一项回顾性分析中发现：无论是到达医院
8、前或后，只要病人开始治疗时间平均在70分钟内，则预后显著改善。2024-1-2对院外溶栓的结论性意见若转送时间过长，则院前进行溶栓治疗，可减少死亡率。国际指南推荐院外溶栓治疗只有在医生在 场，或转送时间60分钟时使用。对院外溶栓试验的观察结果显示，多数 EMSS应当明确早期诊断和迅速转送而非 进行治疗。2024-1-2强调院外获得完整的12导联心电图：及时传送给医院内急诊医生，则AMI病人的早期诊断和较快得到溶栓治疗是可能的。2024-1-2对ACS初期一般措施对怀疑缺血性胸痛的病人应立即开始心电监护，建立静脉通道。吗啡24mg，510min可重复吸氧，4L/min硝酸甘油，舌下或气雾剂或静滴
9、阿司匹林，160325mg（嚼服或吞服）2024-1-2特殊治疗溶栓药的使用：进门进针时间30min内使用直接PCI（经皮冠脉成形术）：进行扩张时间（9030）min内进行支架植入。2024-1-2常规治疗控制心肌缺血控制心肌缺血：常用的三大类药物 硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服或气雾剂，5内可重复2次。阻滞剂：钙拮抗剂：二氢吡啶类钙拮剂不主张用在 ACS病人，而可用于降低血压。应该使用 长效药通常和阻滞剂合用，绝对不要用 短效药，如心痛定等。2024-1-2抗血栓形成抗血栓形成：包括两个方面即抗凝和抗血小板（易混淆）抗血小板药物：阿司匹林、氯吡雷格、抵克利得（主张在急性情况和介入手术前后联合用药
10、可减少并发症）抗凝药物：低分子肝素可显著降低死亡、MI、再发心绞痛三者发生率。是否比常规肝素好、尚有争论。2024-1-2稳定动脉粥样硬化斑块稳定动脉粥样硬化斑块 他汀类药物治疗：这是近五年来治疗CHD的重大突破。他汀类药物治疗CHD主要不是调节血脂，而是稳定动脉粥样斑块。血脂并非降得越低越好。2024-1-2预防心室重构和心衰的发生预防心室重构和心衰的发生 无论是对非ST段抬高的ACS 及ST段抬高的ACS，早期（2h内）给予低剂量溶栓剂后 立即进行PCI，可改善术前术后血流状况，不会增加严重出血并发症的机率。2024-1-2晚近研究表明，足量溶栓剂治疗后继以支架置入为主的PCI治疗同样安全有效 病人在2h内到医院溶栓治疗效果不错 23h到溶栓及介入两种疗效差不多 3h个介入疗效好，6h个肯定介入好 另外有学者认为急诊PTCA可延长到12h进行，尤其对高龄、心功能差、血压高、有溶栓禁忌患者更应选择进行介入治疗。2024-1-2总之ACS的治疗策略应该是将溶栓、抗凝、抗血小板以及他汀类药物治疗与介入治疗有机结合，发挥协同作用，才能达到最佳的临床效果。这种复合干预措施，有人称之谓“鸡尾酒”式治疗方案。2024-1-2急性冠脉综合征的院前急救程序
