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1、陕西省道地药材良种繁育示范基地项目申报书单位（盖章）：法人代表：电话：联系人：手机：申报时间：年月 日陕西省中医药管理局制填表说明1 .申请表由申报单位负责填写，所在县（区）级卫生健 康局农业农村局盖章后上报。2 .一张申报表填写一个基地，基地名称由建设地域+建设 品种（示范基地种植中药材品种）组成。3 .申报中药材建议根据中药材种植（养殖）面积、区域 集中度、产量等因素建议选择；也可选择目前药材产量小， 但在全国药材市场占有率高，具有良好产业化前景的中药材 申报。4 .申报单位基本情况包括注册资金、经营范围、组织形 式、申请药产量和销售量、产值等。5 .填写内容不受表格大小影响，可根据提供表
2、格样式自制申报表，并可附页。申报表基地名称单位名称单位性质（有/民营）组织形式技术人数法定代表人职务职称单位负责人职务职称技术负责人职务职称联系人传 真申报品种种养 开始时间种养规模 （m2）种植区域或地 点 需求特征国内年需求量中药材 应用范围注册地址邮政编码E-mail传真优先自我推荐联合申报单位（1）联合申报单位（2）基地种植（养植）中药材品种数 及名称道地性依据/种养来源依据种子种苗来源采收年限采收期贮藏条件主要加工方式有无注册商标有无申请 原产地保护基地种植品种分布情况序号品种种植面积年生产 能力 (kg)所属市/县12 . 单位概况简介 (可另附页)材料真实性承诺申报承诺：法人（代表）签名 （建设单位盖章）什 月 日县级相关部门会同审核意见：县级卫生（中医药）主管部门审核（盖章）县级农业农村局主管部门审核（盖章）县级林业局主管部门审核（盖章）-月市级相关部门会同审核意见：市级卫生（中医药）主管部门审核（盖章）市级农业农村局主管部门审核（盖章）市级林业局主管部门审核（盖章）年月专家审核意见：专家组组长签字：年月省级部门意见：省中医药管理局省农业农村厅省林业局年月
