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1、闽侯县临时救助申请表编号:申请人姓名性别出生年月身份证号码家庭人口数户籍地县（市、区）乡镇（街道）村（居）家庭住址联系电话证明材料张数申请理由申请人类别城乡低保（）特困人员（）革命五老（）重大疾病（）重点优抚（）建档立卡人员（）计生特殊家庭（）重度残疾（）其他（）家庭成员情况表姓名性别与申请人关系出生年月个人类别工作单位月收入（元）家庭月总收入（元）家庭人均月收入（元）本人同意接受村（居）委会、乡镇人民政府（街道办事处）及各级民政部门对本人及家庭收入、实际生活、健康（病情）等情况进行调查核实，提供材料如有不实，愿放弃接受救助的权利。申请人或受委托人签名（盖章）：日期：年月日填写说明：1、与申请
2、人关系：本人、父、母、夫、妻、儿、媳、兄、弟、姐、妹、女婿等；2、本表一式三份，村（居）委会、乡镇（街道）社会事务办、县民政局各一份；3、证明材料报县民政局的只需1份，其他2份由乡镇（街道）、村（居）委会存档。村（居）委会调查意见经入户调查，该家庭总人口一人，现因（火灾口交通事故口溺水口人身伤害口非义务教育口重特大疾病其他口,在相应栏内打）导致基本生活暂时出现严重困难，符合临时救助对象条件，同意上报乡镇人民政府（街道办事处）。村（居）主要领导（签字）：村（居）委会（盖章）日期：年月日乡镇人民政府（街道办事处）审核意见经调查审核，该家庭因（医疗费用总额元,其中个人自付元），导致基本生活暂时出现严重困难，符合临时救助条件，建议给予该家庭人个月救助元，公示无异议后上报县民政局。经办人（签字）：分管领导（签字）：主要领导（签字）：乡镇人民政府（街道办事处）（盖章）日期：年月日县民政局审批意见经复核，该家庭符合临时救助条件，同意给予该家庭临时救助元（大写：万仟佰拾元）。经办人：审核人：审批人：闽侯县民政局（盖章）日期：年月日
