慢性肾功能衰竭的护理.ppt

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1、慢性肾功能衰竭的护理慢性肾功能衰竭的护理概念慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰,CRF)是指各种原因引起的肾实质进行性损害,致使肾脏 不能维持基本功能而出现的代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调为主要表现的一种临床综合征。慢性肾衰是一种常见病,据统计欧美国家年发病率为100/百万人口180/百万人口。我国为50/百万人口100/百万人口。影响慢性肾衰预后的主要因素是各种并发症。病因(一)肾小球疾病原发性肾小球疾病中慢性肾小球肾炎是最常见的一种。继发性肾小球疾病多见于狼疮性肾炎、糖尿病性肾病、过敏性紫癜性肾炎等。(二)肾小管-间质疾病主要是慢性肾盂肾炎,其次有肾结核、尿路梗阻(前列腺肥大、泌尿系肿瘤、

2、结石、尿道狭窄)、尿酸性肾病等(三)血管性疾病 急慢性高血压、肾动脉硬化、下腔静脉及(或)双肾静脉血栓形成等。(四)遗传性肾脏疾病 多囊肾、高草酸血症、Alport综合征等。在我国CRF病因以慢性肾小球肾炎最常见(50%-60%),慢性肾盂肾炎次之(15%-20%),高血压肾硬化占第三位;欧美国家则以糖尿病(30%-35%)、高血压(25%-30%)和肾小球肾炎(13.9%)为主要病因。另外,大约有6%-9%的病人病因难以确定。护理护理(一)护理评估 (症状和身体评估)慢性肾衰的早期,临床上仅有原发病的症状,但肌酐清除率下降。处于肾功能代偿阶段的病人常在应激状态下,肾功能突然恶化,并有尿毒症的

3、表现,一旦应激状态消除,肾功能可恢复至原来水平,称为可逆性尿毒症。如果肾功能进一步恶化、血肌酐增高,就会出现尿毒症。(1)各系统症状 1)消化系统症状:是尿毒症最早和最常见的症状,可累计消化道各部位。口腔有尿素臭味和口腔黏膜出血。胃部不适,如恶心、呕吐、厌食。肠道因细菌将尿素酶分解后毒素刺激引起小肠炎、结肠炎而有腹痛、腹泻甚至便血。2)心血管系统表现:高血压:约80%以上的尿毒症病人有高血压可有头痛、头晕,易伴发心脑并发症。与水钠潴留,外周阻力增高有关。尿毒症性心包炎:心包炎可以是干性,也可以出现心包积液,这是尿毒症毒素包括中分子毒素体内大量蓄积所致,严重者有心包填塞。尿毒症性心肌病:表现为心

4、肌肥厚,心脏扩大等,与高血压、尿毒症毒素潴留、贫血有关。心力衰竭:与一般心力衰竭表现相同,主要与水、钠潴留,高血压,贫血等有关。3)血液系统表现:贫血:多为正色素型贫血,贫血程度与肾功能下降程度呈正比,主要原因为肾脏产生促红细胞生成素减少。出血倾向:表现为皮下瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便等,与血小板功能异常,毛细血管脆性增高和凝血因子活性改变有关。另外血透病人使用肝素钠抗凝也可引起出血。4)神经肌肉系统症状:尿毒症脑病:头痛、嗜睡、烦躁、谵妄甚至惊厥、昏迷。周围神经病变:可表现为肢端袜套样分布的感觉丧失、不宁腿综合征、烧灼足综合征。自主神经病变:皮肤无汗、干燥等。上述症状的出现与毒性物质尤其是

5、中分子物质的作用有关。5)呼吸系统表现:呼吸有氨味,酸中毒致深长呼吸,代谢产物潴留导致尿毒症性肺炎、胸膜炎等等。6)肾性骨营养不良症:是尿毒症时骨骼改变的总称,可表现为纤维素性骨炎、骨软化、骨质疏松等。临床表现可出现骨骼疼痛,自发性或病理性骨折,但多数无明显症状。7)皮肤症状:皮肤失去光泽、干燥、脱屑、色素沉着,其主要病因为活性维生素D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒等。面部服色常较深且萎黄,有轻度浮肿感,称尿毒症面容。尿素随汗液由皮肤排出形成尿素霜,皮肤瘙痒常常有抓痕。8)内分泌系统表现:表现为肾素活性升高、前列腺素减少导致高血压;促红细胞生成素造成贫血;活性维生素D31,25(OH)

6、2D3的缺乏引起肾性骨病;甲状旁腺激素分泌增加致继发性甲状旁腺功能亢进;胰高糖素降解作用减弱使糖耐量异常;胃泌素增加使溃疡病发生增多;催乳素增加引起男性乳房发育以及甲状腺、性腺功能减退等。9)继发感染:以肺部和泌尿系统感染最常见,由于细胞和体液免疫功能低下感染发生后可无全身反应。10)代谢紊乱:由于营养不良,蛋白质合成障碍和尿丢失蛋白质,病人都有低蛋白血症和氨基酸比例失调。糖代谢紊乱表现为糖耐量降低,脂肪代谢紊乱引起型高脂血症。(2)水、电解质酸碱平衡失调1)水代谢障碍:尿毒症病人对水的耐受性和调节能力极差,可因多尿、夜尿、胃肠道丢失而出现脱水,也可因肾排水减少致水肿。2)电解质代谢紊乱:低钠

7、血症:由于肾小管回吸收钠减少,不适当限制盐的摄入,大量使用利尿剂,胃肠道丢失,可引起低钠血症。临床表现为无力、淡漠、嗜睡、低血压、昏迷。低钾血症:摄入减少,继发性醛固酮增多,大量使用利尿剂以及失钾性肾病等因素,造成低钾血症。临床可表现为腹胀、软瘫、心率失常、反射消失。高钠血症:因渗透性利尿,GFR明显下降,钠摄入过多等因素还可引起钠过高,病人可表现为水肿、高血压。高钾血症:GFR极度降低,感染、酸中毒、使用保钾利尿剂等,容易引起血钾过高,临床表现为手足疼痛、心律失床,当血钾高于7mmol/L时,可引起心跳骤停。高磷血症:尿磷排出减少造成体内血磷浓度升高。低钙血症:为维持血钙磷乘积,肠道排磷增多

8、,活性维生素D3减少,引起继发性甲状旁腺功能亢进,释放PTH,使骨骼不加选择的将钙游离出以增加血钙的浓度,导致骨质疏松症,肾性骨营养不良。3)酸碱平蘅失调:尿毒症时,酸性代谢产物由于肾的排泄障碍潴留,血阴离子间隙增宽,HCO3-浓度下降,加之肾小管泌氢制氨的能力减弱,引起代谢性酸中毒,有疲乏软弱、感觉迟钝、深大呼吸等症状。2、辅助检查(1)血常规:血红蛋白降低,血小板数偏低或正常,但功能减退。(2)尿液检查:尿渗透压降低;尿蛋白质不定;尿沉渣检查有细胞和管型。(3)肾功能:Scr、BUN相应升高、内生肌酐清清除率下降。(4)血生化:血浆蛋白质降低;低血钙,高血磷,血钠、血钾随病情而定。(5)腹

9、部平片、肾B超示双肾缩小。3、肾功能不全分期 肾脏具有强大的储备功能,肾功能的丧失是一个较长的发展过程,在这个过程中不同的阶段有不同的临床表现。临床上根据肾功能不全的程度将慢性肾衰分为四期。第1期(肾功能不全代偿期):肾单位受损未超过正常的50%,肾小球滤过率(GFR)减少至50-80ml/min,血清肌酐(Scr)133-177mol/L,尿素氮(BUN)9mmol/L。临床以原发病症状为主要表现。第2期(肾功能不全失代偿期):肾单位受损50%-70%,GFR减少至25ml-50ml,Scr186-442mol/L,BUN9-20mmol/L。临床出现轻度氮质血症症状,如乏力、轻度贫血、食欲

10、减退等。第3期(肾功能衰竭期):又称尿毒症期。肾单位减少75%-90%,GFR减少至10-25ml/min,Scr451-707mol/L,BUN7.9-28.6 mmol/L。临床症状表现为贫血,代谢性酸中毒,钙、磷代谢紊乱,水、电解质失调等明显蛋质血症症状。m第4期(尿毒症晚期或肾衰终末期):肾功能衰竭进一步发展,残存肾单位仅为正常的10%以下,GFR低于10 ml/min,Scr大于800mol/L,BUN大于28.6 mmol/L。临床表现为尿毒症症状群,尤其胃肠道、心血管和神经系统症状更加突出。4、健康史 有无慢性肾小球肾炎,慢性肾盂肾炎,肾硬化,先天性肾发育不全,糖尿病、高血压、多

11、发性骨髓瘤,全身性红斑性狼疮、充血性心力衰竭、急性肾衰未适当治疗、严重感染和药物中毒等既往史,有无多囊肾、遗传性肾炎等家族史。有无吸烟、嗜酒、生活无规律等不良生活习惯。5、心理社会状况 评估病人有无自卑、伤心、沮丧、愤怒及焦虑、无助、抑郁、社交隔离、自我概念紊乱,甚至绝望的心理状况。评估病人的社会支持来源于哪些方面,如家庭成员、亲属、社会关系中的朋友、邻居、同事以及医护人员等,最重要的是家庭成员对病人的理解和支持的程度。(二)护理诊断(1)体液过多:与钠水潴留,肾功能障碍,排泄减少有关。(2)营养失调:低于机体需要量,与长期食欲减退及胃肠道吸收不良有关。(3)有感染的危险:与免疫功能下降、贫血

12、、营养失调等因素有关。(一)护理目标(1)病人能控制水钠摄入、浮肿减轻。(2)病人能遵守饮食原则,主动按食谱进食。(3)病人无感染等并发症发生。护理措施护理措施 1、一般护理(1)休息和活动:提供舒适的环境以促进休息和睡眠,对睡眠型态紊乱的病人要了解睡眠习惯,当病人无法入睡时,鼓励他们表达心中的想法,教导松弛技巧。对确认无法入睡者应遵医嘱应用镇静催眠药。对病人活动耐力进行评估,针对肾脏疾病各个阶段,确定病人的活动休息方式。急性期卧床休息,肾功能不全代偿期可采取适当的活动方式,肾功能不全失代偿期应注意卧床休息,可采取循序渐进的活动方式。2)饮食疗法:饮食疗法能缓解尿毒症症状,延缓CRF病程进展,

13、饮食原则是低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。1)高热量:摄取足够热量,以减少蛋白质为提供热量而分解,热量每日126-140kJ/kg(约每日1800-2000kcal),热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。2)蛋白质:慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入0.6g/kg,血透病人每周透析1次为每日0.6-0.8g/kg,每周2次为0.8-1.0g/kg,每周3次为每日1.0-1.2g/kg,CAPD病人每日1.5g/kg。蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质,如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等,1/3为低生物价的植物性蛋白质,如米饭、面粉制品。人利用率较低的低生物价的植物性蛋白质食物应限制,如

14、豆制品、面筋制品、坚果类、豆类等。3)钠的摄入:临床症状稳定,尿量较多的病人每日3-5g,否则按1-2供给。钠不仅存在于食盐内,酱油、味精、番茄酱内亦含有钠,应少食加工、腌渍过的食品,多选择天然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味,建议采用糖醋法,添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。4)钾:尿量超过1000ml无需限钾,但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁,以除钾盐。含钾高的水果,如香蕉、柑橘等尽量少食用。5)磷:给予低磷饮食,少吃动物内脏,无磷鱼类。若摄取过量,会导致血清中钙、磷沉积过高,有沉积于体内软组织的危险。摄取量为600-800mg/d,必要时

15、配合服用磷结合剂。6)维生素:为限制钾的摄入,用大量水分将青菜、肉类煮过后再食用,会造成维生素的大量损失,故必须额外补充水溶性维生素,尤其是维生素B6,C,及叶酸等。(3)排尿的护理:每日记录出入量、尿量作为饮水量的参考值。病人伴高血压或水肿时,应限制钠和水的摄入。未透析者,水分摄入为前一天尿量加500-800ml,血透者每日体重的变化以不超过0.5kg为原则,腹透病人,因其体内持续透析的作用,故可不必严格限制。每天允许的入量要分次给予,包括服药时的饮水量。为解决病人烦渴现象,可用冰块含化代饮水,并通过监测液体出入量、体重、尿量、血压等指标控制体液容量的变化。2、药物治疗的护理(1)必需氨基酸

16、疗法:当单纯采用高生物价低蛋白质饮食每日蛋白质摄入量减至20 g时还不能保持适当的尿素氮水平,必须家用必需氨基酸制剂,以促进体内蛋白质的合成,以维持病人的营养状况。必需氨基酸有口服制剂和静脉制剂(均含有8种必需氨基酸)用量为每日0.1-0.2 g/kg,分次口服或一次缓慢静脉滴注。(2)导泻疗法:充分利用肾外途径增加毒素的排出,肠道是促进毒素排出的主要肾外途径,常用的导泻疗法。降钾树脂:20%聚苯乙烯磺酸钠,保留灌肠,灌入后保留60分钟,交换完成之后再拔除肛管使其排出。口服2%-3%的甘露醇500-2000 ml/d。口服大黄制剂或大黄制剂保留灌肠,对早、中期CRF病人可使部分症状得以缓解。(3)吸附疗法:口服氧化淀粉可从肠腔吸附氮和氮质,使其从粪便排出,常用:包醛氧化淀粉5-10g,每日2-3次。降钾树脂中以钙型降钾树脂较好,如70%聚苯乙烯磺酸钠每次25 g,每日口服3次纠正酸中毒,电解质紊乱。(4)纠正酸中毒:碳酸氢钠是纠正酸中毒的常用药物,如酸中毒不严重,可口服碳酸氢钠1.2 g,每日3次。当二氧化碳结合力低于13.5 mmol/L,需静脉补碱,纠酸时引起低血钙手足抽搐,可给予

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