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1、慢性肾功能衰竭的护理慢性肾功能衰竭的护理概念慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰，CRF）是指各种原因引起的肾实质进行性损害，致使肾脏 不能维持基本功能而出现的代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调为主要表现的一种临床综合征。慢性肾衰是一种常见病，据统计欧美国家年发病率为100/百万人口180/百万人口。我国为50/百万人口100/百万人口。影响慢性肾衰预后的主要因素是各种并发症。病因（一）肾小球疾病原发性肾小球疾病中慢性肾小球肾炎是最常见的一种。继发性肾小球疾病多见于狼疮性肾炎、糖尿病性肾病、过敏性紫癜性肾炎等。（二）肾小管-间质疾病主要是慢性肾盂肾炎，其次有肾结核、尿路梗阻（前列腺肥大、泌尿系肿瘤、
2、结石、尿道狭窄）、尿酸性肾病等（三）血管性疾病 急慢性高血压、肾动脉硬化、下腔静脉及（或）双肾静脉血栓形成等。（四）遗传性肾脏疾病 多囊肾、高草酸血症、Alport综合征等。在我国CRF病因以慢性肾小球肾炎最常见（50%-60%），慢性肾盂肾炎次之（15%-20%），高血压肾硬化占第三位；欧美国家则以糖尿病（30%-35%）、高血压（25%-30%）和肾小球肾炎（13.9%）为主要病因。另外，大约有6%-9%的病人病因难以确定。护理护理（一）护理评估 （症状和身体评估）慢性肾衰的早期，临床上仅有原发病的症状，但肌酐清除率下降。处于肾功能代偿阶段的病人常在应激状态下，肾功能突然恶化，并有尿毒症的
3、表现，一旦应激状态消除，肾功能可恢复至原来水平，称为可逆性尿毒症。如果肾功能进一步恶化、血肌酐增高，就会出现尿毒症。(1)各系统症状 1）消化系统症状：是尿毒症最早和最常见的症状，可累计消化道各部位。口腔有尿素臭味和口腔黏膜出血。胃部不适，如恶心、呕吐、厌食。肠道因细菌将尿素酶分解后毒素刺激引起小肠炎、结肠炎而有腹痛、腹泻甚至便血。2)心血管系统表现：高血压：约80%以上的尿毒症病人有高血压可有头痛、头晕，易伴发心脑并发症。与水钠潴留，外周阻力增高有关。尿毒症性心包炎：心包炎可以是干性，也可以出现心包积液，这是尿毒症毒素包括中分子毒素体内大量蓄积所致，严重者有心包填塞。尿毒症性心肌病：表现为心
4、肌肥厚，心脏扩大等，与高血压、尿毒症毒素潴留、贫血有关。心力衰竭：与一般心力衰竭表现相同，主要与水、钠潴留，高血压，贫血等有关。3)血液系统表现：贫血：多为正色素型贫血，贫血程度与肾功能下降程度呈正比，主要原因为肾脏产生促红细胞生成素减少。出血倾向：表现为皮下瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便等，与血小板功能异常，毛细血管脆性增高和凝血因子活性改变有关。另外血透病人使用肝素钠抗凝也可引起出血。4)神经肌肉系统症状：尿毒症脑病：头痛、嗜睡、烦躁、谵妄甚至惊厥、昏迷。周围神经病变：可表现为肢端袜套样分布的感觉丧失、不宁腿综合征、烧灼足综合征。自主神经病变：皮肤无汗、干燥等。上述症状的出现与毒性物质尤其是
5、中分子物质的作用有关。5)呼吸系统表现：呼吸有氨味，酸中毒致深长呼吸，代谢产物潴留导致尿毒症性肺炎、胸膜炎等等。6)肾性骨营养不良症：是尿毒症时骨骼改变的总称，可表现为纤维素性骨炎、骨软化、骨质疏松等。临床表现可出现骨骼疼痛，自发性或病理性骨折，但多数无明显症状。7)皮肤症状：皮肤失去光泽、干燥、脱屑、色素沉着，其主要病因为活性维生素D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒等。面部服色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，称尿毒症面容。尿素随汗液由皮肤排出形成尿素霜，皮肤瘙痒常常有抓痕。8)内分泌系统表现：表现为肾素活性升高、前列腺素减少导致高血压；促红细胞生成素造成贫血；活性维生素D31，25（OH）
6、2D3的缺乏引起肾性骨病；甲状旁腺激素分泌增加致继发性甲状旁腺功能亢进；胰高糖素降解作用减弱使糖耐量异常；胃泌素增加使溃疡病发生增多；催乳素增加引起男性乳房发育以及甲状腺、性腺功能减退等。9)继发感染：以肺部和泌尿系统感染最常见，由于细胞和体液免疫功能低下感染发生后可无全身反应。10)代谢紊乱：由于营养不良，蛋白质合成障碍和尿丢失蛋白质，病人都有低蛋白血症和氨基酸比例失调。糖代谢紊乱表现为糖耐量降低，脂肪代谢紊乱引起型高脂血症。（2）水、电解质酸碱平衡失调1）水代谢障碍：尿毒症病人对水的耐受性和调节能力极差，可因多尿、夜尿、胃肠道丢失而出现脱水，也可因肾排水减少致水肿。2)电解质代谢紊乱：低钠
7、血症：由于肾小管回吸收钠减少，不适当限制盐的摄入，大量使用利尿剂，胃肠道丢失，可引起低钠血症。临床表现为无力、淡漠、嗜睡、低血压、昏迷。低钾血症：摄入减少，继发性醛固酮增多，大量使用利尿剂以及失钾性肾病等因素，造成低钾血症。临床可表现为腹胀、软瘫、心率失常、反射消失。高钠血症：因渗透性利尿，GFR明显下降，钠摄入过多等因素还可引起钠过高，病人可表现为水肿、高血压。高钾血症：GFR极度降低，感染、酸中毒、使用保钾利尿剂等，容易引起血钾过高，临床表现为手足疼痛、心律失床，当血钾高于7mmol/L时，可引起心跳骤停。高磷血症:尿磷排出减少造成体内血磷浓度升高。低钙血症：为维持血钙磷乘积，肠道排磷增多
8、，活性维生素D3减少，引起继发性甲状旁腺功能亢进，释放PTH，使骨骼不加选择的将钙游离出以增加血钙的浓度，导致骨质疏松症，肾性骨营养不良。3)酸碱平蘅失调：尿毒症时，酸性代谢产物由于肾的排泄障碍潴留，血阴离子间隙增宽，HCO3-浓度下降，加之肾小管泌氢制氨的能力减弱，引起代谢性酸中毒，有疲乏软弱、感觉迟钝、深大呼吸等症状。2、辅助检查（1）血常规：血红蛋白降低，血小板数偏低或正常，但功能减退。（2）尿液检查：尿渗透压降低；尿蛋白质不定；尿沉渣检查有细胞和管型。（3）肾功能：Scr、BUN相应升高、内生肌酐清清除率下降。（4）血生化：血浆蛋白质降低；低血钙，高血磷，血钠、血钾随病情而定。（5）腹
9、部平片、肾B超示双肾缩小。3、肾功能不全分期 肾脏具有强大的储备功能，肾功能的丧失是一个较长的发展过程，在这个过程中不同的阶段有不同的临床表现。临床上根据肾功能不全的程度将慢性肾衰分为四期。第1期（肾功能不全代偿期）：肾单位受损未超过正常的50%，肾小球滤过率（GFR）减少至50-80ml/min，血清肌酐（Scr）133-177mol/L，尿素氮（BUN）9mmol/L。临床以原发病症状为主要表现。第2期（肾功能不全失代偿期）：肾单位受损50%-70%，GFR减少至25ml-50ml，Scr186-442mol/L，BUN9-20mmol/L。临床出现轻度氮质血症症状，如乏力、轻度贫血、食欲
10、减退等。第3期（肾功能衰竭期）：又称尿毒症期。肾单位减少75%-90%，GFR减少至10-25ml/min，Scr451-707mol/L，BUN7.9-28.6 mmol/L。临床症状表现为贫血，代谢性酸中毒，钙、磷代谢紊乱，水、电解质失调等明显蛋质血症症状。m第4期（尿毒症晚期或肾衰终末期）：肾功能衰竭进一步发展，残存肾单位仅为正常的10%以下，GFR低于10 ml/min，Scr大于800mol/L，BUN大于28.6 mmol/L。临床表现为尿毒症症状群，尤其胃肠道、心血管和神经系统症状更加突出。4、健康史 有无慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾硬化，先天性肾发育不全，糖尿病、高血压、多
11、发性骨髓瘤，全身性红斑性狼疮、充血性心力衰竭、急性肾衰未适当治疗、严重感染和药物中毒等既往史，有无多囊肾、遗传性肾炎等家族史。有无吸烟、嗜酒、生活无规律等不良生活习惯。5、心理社会状况 评估病人有无自卑、伤心、沮丧、愤怒及焦虑、无助、抑郁、社交隔离、自我概念紊乱，甚至绝望的心理状况。评估病人的社会支持来源于哪些方面，如家庭成员、亲属、社会关系中的朋友、邻居、同事以及医护人员等，最重要的是家庭成员对病人的理解和支持的程度。（二）护理诊断（1）体液过多：与钠水潴留，肾功能障碍，排泄减少有关。（2）营养失调：低于机体需要量，与长期食欲减退及胃肠道吸收不良有关。（3）有感染的危险：与免疫功能下降、贫血
12、、营养失调等因素有关。（一）护理目标（1）病人能控制水钠摄入、浮肿减轻。（2）病人能遵守饮食原则，主动按食谱进食。（3）病人无感染等并发症发生。护理措施护理措施 1、一般护理（1）休息和活动：提供舒适的环境以促进休息和睡眠，对睡眠型态紊乱的病人要了解睡眠习惯，当病人无法入睡时，鼓励他们表达心中的想法，教导松弛技巧。对确认无法入睡者应遵医嘱应用镇静催眠药。对病人活动耐力进行评估，针对肾脏疾病各个阶段，确定病人的活动休息方式。急性期卧床休息，肾功能不全代偿期可采取适当的活动方式，肾功能不全失代偿期应注意卧床休息，可采取循序渐进的活动方式。2）饮食疗法：饮食疗法能缓解尿毒症症状，延缓CRF病程进展，
13、饮食原则是低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。1）高热量：摄取足够热量，以减少蛋白质为提供热量而分解，热量每日126-140kJ/kg（约每日1800-2000kcal），热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。2）蛋白质：慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入0.6g/kg，血透病人每周透析1次为每日0.6-0.8g/kg，每周2次为0.8-1.0g/kg，每周3次为每日1.0-1.2g/kg，CAPD病人每日1.5g/kg。蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，1/3为低生物价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品。人利用率较低的低生物价的植物性蛋白质食物应限制，如
14、豆制品、面筋制品、坚果类、豆类等。3）钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日3-5g，否则按1-2供给。钠不仅存在于食盐内，酱油、味精、番茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌渍过的食品，多选择天然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味，建议采用糖醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。4）钾：尿量超过1000ml无需限钾，但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食用。5）磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类。若摄取过量，会导致血清中钙、磷沉积过高，有沉积于体内软组织的危险。摄取量为600-800mg/d，必要时
15、配合服用磷结合剂。6）维生素：为限制钾的摄入，用大量水分将青菜、肉类煮过后再食用，会造成维生素的大量损失，故必须额外补充水溶性维生素，尤其是维生素B6，C，及叶酸等。（3）排尿的护理：每日记录出入量、尿量作为饮水量的参考值。病人伴高血压或水肿时，应限制钠和水的摄入。未透析者，水分摄入为前一天尿量加500-800ml，血透者每日体重的变化以不超过0.5kg为原则，腹透病人，因其体内持续透析的作用，故可不必严格限制。每天允许的入量要分次给予，包括服药时的饮水量。为解决病人烦渴现象，可用冰块含化代饮水，并通过监测液体出入量、体重、尿量、血压等指标控制体液容量的变化。2、药物治疗的护理（1）必需氨基酸
16、疗法：当单纯采用高生物价低蛋白质饮食每日蛋白质摄入量减至20 g时还不能保持适当的尿素氮水平，必须家用必需氨基酸制剂，以促进体内蛋白质的合成，以维持病人的营养状况。必需氨基酸有口服制剂和静脉制剂（均含有8种必需氨基酸）用量为每日0.1-0.2 g/kg，分次口服或一次缓慢静脉滴注。（2）导泻疗法：充分利用肾外途径增加毒素的排出，肠道是促进毒素排出的主要肾外途径，常用的导泻疗法。降钾树脂：20%聚苯乙烯磺酸钠，保留灌肠，灌入后保留60分钟，交换完成之后再拔除肛管使其排出。口服2%-3%的甘露醇500-2000 ml/d。口服大黄制剂或大黄制剂保留灌肠，对早、中期CRF病人可使部分症状得以缓解。（3）吸附疗法：口服氧化淀粉可从肠腔吸附氮和氮质，使其从粪便排出，常用：包醛氧化淀粉5-10g，每日2-3次。降钾树脂中以钙型降钾树脂较好，如70%聚苯乙烯磺酸钠每次25 g，每日口服3次纠正酸中毒，电解质紊乱。（4）纠正酸中毒：碳酸氢钠是纠正酸中毒的常用药物，如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠1.2 g，每日3次。当二氧化碳结合力低于13.5 mmol/L，需静脉补碱，纠酸时引起低血钙手足抽搐，可给予
