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1、l定义定义l病例分析病例分析l病因及发病机制病因及发病机制l诊断要点诊断要点l临床表现临床表现l治疗原则治疗原则l护理要点护理要点l挤压伤：是指四肢或躯干大块肌肉丰富挤压伤：是指四肢或躯干大块肌肉丰富部位受重物长时间挤压，身体被动体位部位受重物长时间挤压，身体被动体位的长时间自压或缚扎止血带时间过长，的长时间自压或缚扎止血带时间过长，造成肌肉组织缺血坏死，典型的受累部造成肌肉组织缺血坏死，典型的受累部位依次是下肢、上肢和躯干。位依次是下肢、上肢和躯干。l挤压综合征（挤压综合征（Crush syndrome）是在伤员被）是在伤员被救出、局部压迫解除后出现的危及生命的综救出、局部压迫解除后出现的危
2、及生命的综合征。四肢或躯干等肌肉丰富部位长时间遭合征。四肢或躯干等肌肉丰富部位长时间遭受重力挤压，在挤压解除后，由于肌肉缺血受重力挤压，在挤压解除后，由于肌肉缺血性坏死或缺血后再灌注损伤，横纹肌溶解，性坏死或缺血后再灌注损伤，横纹肌溶解，产生肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症、产生肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症、高磷血症和氮质血症等以急性肾衰竭为特点高磷血症和氮质血症等以急性肾衰竭为特点的临床症候群，称之为挤压综合征。的临床症候群，称之为挤压综合征。l挤压伤是导致挤压综合征的主要原因，挤压伤是导致挤压综合征的主要原因，临床上一般将在急性肾衰竭出现前的外临床上一般将在急性肾衰竭出现前的外伤性
3、肌肉组织缺血坏死诊断为挤压伤；伤性肌肉组织缺血坏死诊断为挤压伤；急性肾衰竭出现后才能诊断为挤压综合急性肾衰竭出现后才能诊断为挤压综合征，因此二者可认为是同一疾病的两个征，因此二者可认为是同一疾病的两个发展阶段。发展阶段。l其发生部位与解剖特其发生部位与解剖特点有关具有丰富的点有关具有丰富的肌肉肌肉 无或少有纤维无或少有纤维间隔间隔l如：大腿、上臂、臀如：大腿、上臂、臀部等。部等。39床 张东臣 男 39岁 急性脑梗死第一次入院情况：患者主因“左侧肢体无力伴口角流涎7小时”于2012年9月18日经门诊以“急性脑梗死”收入院。入院后给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等对症支持治疗后，病情平稳，于
4、2012年10月2日出院。此次入院情况：2013年5月2日 患者主因“突发言语不清伴右侧肢体活动不利6小时，加重伴意识不清4小时”，CT提示“脑出血”，由急诊平车推入科，观患者神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔左：右为2:2mm，光反应迟钝，即刻给予心电监护及吸氧，遵医嘱报病危，给予特级护理。患者完善各项术前准备于2013年5月2日18:50分去导管室在全麻下行全脑血管造影术+急性动脉栓塞机械再通术，术毕于21:20分返回监护室。2013年5月4日患者左侧手臂因持续测血压出现青紫。患者血象检查基本正常，无其它肾功能衰竭表现。大家猜一猜此病例是挤压伤还是挤压综合征？（1）挤压伤）挤压伤1.外力挤压或肢体血
5、管损伤导致供应区内肌外力挤压或肢体血管损伤导致供应区内肌肉组织缺血肉组织缺血2.烧伤后组织水肿烧伤后组织水肿,无弹性的焦痂限制筋膜间无弹性的焦痂限制筋膜间室容积室容积,导致局部组织压升高导致局部组织压升高3.昏迷、中毒等意识丧失的情况下昏迷、中毒等意识丧失的情况下,体位长时体位长时间固定间固定,可引起自压性肌肉损伤可引起自压性肌肉损伤4.一些医疗措施一些医疗措施,如止血带绑扎时间过长如止血带绑扎时间过长,骨骨折脱位后石膏、小夹板固定折脱位后石膏、小夹板固定,充气性抗休克充气性抗休克裤的应用等也可导致肢体肌肉挤压伤裤的应用等也可导致肢体肌肉挤压伤 缺血-渗出-水肿-血流阻断-缺血(2)非创伤性非
6、创伤性 中毒、疾病(病毒、细菌及寄生虫感染、遗传或非遗传代谢性疾病)等可导致肌肉溶解或溶血,虽非挤压伤,但也可导致 ARF 当压迫解除血流再通后，机体会出现当压迫解除血流再通后，机体会出现再灌注性损伤，横纹肌溶解，且肌肉组再灌注性损伤，横纹肌溶解，且肌肉组织中贮存的大量肌红蛋白、钾、镁离子、织中贮存的大量肌红蛋白、钾、镁离子、酸性代谢产物、氧自由基、血管活性物酸性代谢产物、氧自由基、血管活性物质以及组织毒素等有害物质，在伤肢解质以及组织毒素等有害物质，在伤肢解除外界压力后通过循环再建或侧支循环除外界压力后通过循环再建或侧支循环大量释放入血，加重创伤后机体反应，大量释放入血，加重创伤后机体反应，
7、引起一系列全身反应。其中突出的表现引起一系列全身反应。其中突出的表现为肾脏损害，严重者可导致急性肾功能为肾脏损害，严重者可导致急性肾功能衰竭的发生衰竭的发生。l严重挤压伤时肢体局部肿胀坚硬如石、严重挤压伤时肢体局部肿胀坚硬如石、苍白、紫绀，小腿受压者可有足背动脉苍白、紫绀，小腿受压者可有足背动脉减弱甚至消失。受累部位的变化大体经减弱甚至消失。受累部位的变化大体经历三个阶段：历三个阶段：l第一阶段主要为损伤所致的出血、疼痛、第一阶段主要为损伤所致的出血、疼痛、麻木、肿胀；麻木、肿胀；l第二阶段主要为神经、血管功能障碍；第二阶段主要为神经、血管功能障碍；l第三阶段为肌肉进行性坏死，可出现筋第三阶段
8、为肌肉进行性坏死，可出现筋膜间隙综合征和横纹肌溶解。膜间隙综合征和横纹肌溶解。患部组织受到较长时间的压迫患部组织受到较长时间的压迫局部可恢复血液循环局部可恢复血液循环解除外界压力解除外界压力毛细血管床扩张毛细血管床扩张通透性增加通透性增加产生类组织胺物质产生类组织胺物质肌内压上升肌内压上升缺血性坏死缺血性坏死肌肉发生缺血性水肿肌肉发生缺血性水肿体积增大体积增大肌红蛋白流经肾小管肌红蛋白流经肾小管酸性正铁酸性正铁血红蛋白血红蛋白管型管型肾小管肾小管 发生阻塞发生阻塞血管痉挛血管痉挛肾内血流量降低肾内血流量降低肾小球滤过下降肾小球滤过下降低血容量休克低血容量休克缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤微循环障
9、碍微循环障碍组织灌流不足组织灌流不足酸性环境酸性环境(一一)血液的高凝状态血液的高凝状态 低血容量 血流淤滞 组织创伤激活的凝血物质(二二)电解质的改变及氮质血症电解质的改变及氮质血症细胞破坏 细胞内离子释放入血 肾脏排泄功能障碍组织破坏 乳酸、磷酸等释放血液呈高凝状态血液呈高凝状态高血钾高血钾高血磷高血磷低血钙低血钙等等代谢性酸中毒代谢性酸中毒(三三)肌红蛋白血症及肌红蛋白尿肌红蛋白血症及肌红蛋白尿肌肉组织的广泛挫伤肌肉组织的广泛挫伤 肌红蛋白释放入血肌红蛋白释放入血 肌红蛋白尿肌红蛋白尿 肌红蛋白血症肌红蛋白血症 局部表现局部表现1.受压部位肿胀受压部位肿胀l一般在外部压力解除后即出现受压
10、部位一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀，并迅速加重，持续一般肿胀，并迅速加重，持续一般45 天。天。l严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，远端皮肤灰白、发凉。失灵，远端皮肤灰白、发凉。2.感觉异常感觉异常受压部位可出现感觉减退或麻木，伸受压部位可出现感觉减退或麻木，伸展可引起疼痛，周围脉搏仍可存在。展可引起疼痛，周围脉搏仍可存在。全身表现包括：患者出现头晕，胸闷，腹全身表现包括：患者出现头晕，胸闷，腹胀等症状。严重者心悸，甚至发生面色胀等症状。严重者心悸，甚至发生面色苍白、四肢厥冷。主要特征表现如下苍白、四肢厥冷。主要特征表现如下：休克、低血压休克、低
11、血压肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。个重要条件。高血钾症：高血钾同时伴有高血磷、高高血钾症：高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。制和毒性作用。酸中毒和氮质血症酸中毒和氮质血症l可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。结果的不同，将挤压综合征分为三级。（1）一级：肌红蛋白尿试验阳性，）一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK(肌酸磷酸激肌酸磷酸激酶酶)大于大于1万单位（正常值万单位（正常值130单位），
12、而无急性肾衰等单位），而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。发生全身反应。（2）二级：肌红蛋白尿试验阳性，）二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于大于2万单位，万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。织间，有效血容量丢失，出现低血压者。（3）三级：肌红蛋白尿试验阳性，）三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。血常规血常规：判
13、断感染及失血状况。尿常规：尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。尿比重：尿比重：连续监测判断肾功能状况。尿肌红蛋白：尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。血气分析：血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。血电解质：血电解质：判断电解质平衡状况。血肌酐：血肌酐：判断肾功能状况。血肌酸磷酸激酶：血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。出、凝血时间出、凝血时间：监测预防DIC出现。心电图心电图：判断有无高、低血钾。X线摄片：线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。如肾缺血时间 4h，将造成不可逆损害，故早期明确诊断是防治急性肾功能衰竭的关键。早期诊断的依据早期诊断的依据：（1）有长时间受重物挤压的受伤史。（2）持续少尿
14、或无尿48h以上，尿色在24h 内呈现红棕色、深褐色，于12h 达到高峰，12 天后自行转清，血尿与肢体肿胀程度成正比。（3）尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。（4）经补液及利尿排除肾前性少尿。（5）血肌酐和尿素氮每日递增44.2 mmol/L 和3.57 mmol/L，血钾每日以1 mmol/L 上升。有肌红蛋白尿病因有肌红蛋白尿病因;尿呈酱油色或棕红色尿呈酱油色或棕红色,经显微镜检查未见经显微镜检查未见红细胞而潜血试验阳性红细胞而潜血试验阳性;血清肌酸磷酸激酶血清肌酸磷酸激酶(seroum creatine p ho sp hok inases,CPK)峰值升高至正常值峰值升高至正常值5
15、 倍以上倍以上,或或 1000 U/L;急性肾衰的诊断成立并常伴高钾血症急性肾衰的诊断成立并常伴高钾血症,高高磷血症磷血症(或伴有低钙血症或伴有低钙血症)或高尿酸血症。或高尿酸血症。l一般情况下，人体肌肉组织承受缺血限一般情况下，人体肌肉组织承受缺血限度为：（度为：（1）1.5h，可完全恢复；（，可完全恢复；（2）4h，肌肉结构及功能损害且无法恢复；（肌肉结构及功能损害且无法恢复；（3）7h后，肌肉坏死，只能被迫截肢。后，肌肉坏死，只能被迫截肢。l对于被压伤或活动受限对于被压伤或活动受限4h以上的伤员，以上的伤员，要有高度的警觉，早发现并积极治疗，要有高度的警觉，早发现并积极治疗，就能避免挤压
16、综合征的发生。就能避免挤压综合征的发生。l挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。l挤压综合征的治疗除伤肢早期处理外，后期对挤压综合征的治疗除伤肢早期处理外，后期对急性肾功能衰竭的处理尤为重要。主要措施包急性肾功能衰竭的处理尤为重要。主要措施包括积极扩充血容量，碱化尿液，纠正水、电解括积极扩充血容量，碱化尿液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用血管活性药物改善微质和酸碱平衡紊乱，应用血管活性药物改善微循环，使用大剂量利尿剂。对于上述治疗无效循环，使用大剂量利尿剂。对于上述治疗无效的患者需施行血液透析、连续血液滤过等肾脏的患者需施行血液透析、连续血液滤过等肾脏替代治疗。替代治疗。l1现场急救处理现场急救处理（1）抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压）抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生机会。力，减少本病发生机会。（2）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。
