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1、救护技术救护技术 气管插管、切开术气管插管、切开术 气管插管术适应证n各种上气道梗阻，需立即建立可控制人工气道者n呼吸、心搏骤停行心肺脑复苏者n下呼吸道分泌物潴留，需引流者n各种全麻或静脉复合麻醉手术者n喉痉挛者n婴幼儿气管切开前需行气管插管定位者。n新生儿窒息的复苏 禁忌证 n喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等者在面罩给氧下行气管切开较安全。n咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。n主动脉瘤压迫气管者，插管可导致主动脉瘤破裂。n下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内清除者，应作气管切开。n颈椎骨折脱位者。n局部麻醉n局部浸润n表面麻醉n全身麻醉n静脉快速诱导n吸入麻
2、醉经口气管插管的麻醉选择合适的气管导管n经口气管插管n男性病人 7.5 8.5 mmn女性病人 6.5 7.5 mmn经鼻气管插管n男性病人 7.0 8.0 mmn女性病人 6.0 7.0 mm操作方法n体位n开口n暴露会厌n暴露声门n插入导管n确认导管位置n固定n气囊充气n吸引气管插管的管理n固定好插管，防止脱落移位 n作好口腔护理 n作好气囊管理工作n导管留置时间不宜超过72小时 n拔管前要充分清除上呼吸道分泌物气管切开置管术气管切开置管术适应证 n喉梗阻 n下呼吸道分泌物阻塞 n需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者 n预防性气管切开 n其他 禁忌证 n严重出血性疾病n气管切开部位以下占位性病
3、变引起的呼吸道梗阻者 n在危重病人处理时十分有效在危重病人处理时十分有效n主要优点主要优点n护理方便护理方便n可进食，有利于营养支持可进食，有利于营养支持n病人比较舒适病人比较舒适n可以长期保存可以长期保存操作方法n体位，消毒铺巾n切口n分离组织n确认气管n切开气管n插入气管套管n固定气管切开的护理n套管固定松紧适宜，严防脱落；n保持创口清洁；n定期消毒更换内套管；n决定拔管时，要吸除分泌物，清洁创口拔管 n对配有套管外气囊的，可先将气囊放气，然后试堵内套管管口，逐步由堵13、12至全堵 n一般如全堵2448小时后病人呼吸平稳、发音正常，即可拔管n拔管后，消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布拉拢粘合静
4、脉穿刺置管术静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术适应症静脉穿刺置管术适应症n外周静脉穿刺困难，需要建立静脉通路n急救时需快速静脉输液、输血、注药n监测中心静脉压n穿刺法行心导管检查术n全胃肠道外营养等 禁忌证禁忌证 n出血倾向n局部感染 锁骨下静脉解剖锁骨下静脉解剖锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3-4cm 前面是锁骨的内侧缘 在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉 再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺n多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用n穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种 锁骨上路锁骨上路n体位：
5、病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来n定位：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回红色血为止。钢丝导入法钢丝导入法当穿中静脉后将钢丝送入 用扩张器沿钢丝送入静脉内，而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉 导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5-10cm即可 导管固定（2）锁骨下路）锁骨下路n体位体位：病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提 肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。肩，使锁骨与第一肋间的间隙张
6、开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约 1530。n定位：定位：从锁骨中内从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约的交界处，锁骨下缘约11.5cm 进针进针 针尖指向胸骨上窝针尖指向胸骨上窝 针体与胸壁皮肤的夹角小于针体与胸壁皮肤的夹角小于10，紧靠胸锁内下缘徐徐，紧靠胸锁内下缘徐徐推进。推进。注意注意n此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。n 如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。n锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。颈内静脉颈内静脉解剖 起源于颅底 全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌前沿内侧 中部
7、位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉 再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房 颈内静脉颈内静脉颈内静脉穿刺特点颈内静脉穿刺特点成人颈内静脉较粗大，易于被穿中 右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线 右侧胸膜顶较左侧为低 临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺n颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同n 一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。前路颈内静脉穿刺前路颈内静脉穿刺病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使
8、颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30-40角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。中路颈内静脉穿刺中路颈内静脉穿刺n在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3-5cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端（3）后路颈内静脉穿刺）后路颈内静脉穿刺n在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3-5cm
9、处作为进针点n在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧n穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进注意事项注意事项 n严格消毒，不要选择有感染的部位作穿刺 n避免反复多次穿刺 n抽出鲜红血液，即示穿入动脉，应拔出 n肝素液冲管 n导管源性感染 并发症并发症n气胸、血肿、血胸、气栓 n输液时注意输液瓶绝对不应输空 n防空气进入，发生气栓 心脏电复律心脏电复律电复律的概念：电复律的概念：又称电除颤，是用较强的一次瞬时高能又称电除颤，是用较强的一次瞬时高能脉冲电流作用于心脏，使大部分或全部心肌脉冲电流作用于心脏，使大部分或全部心肌纤维瞬间同时除极，消除异位性
10、快速心律失纤维瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使心脏自律性最高的起搏点重新主导心常，使心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律。脏节律。电复律的种类电复律的种类1、交流和直流电复律、交流和直流电复律2、同步电复律与非同步电除颤、同步电复律与非同步电除颤3、体内和体外电复律、体内和体外电复律4、植入式心脏复律除颤器、植入式心脏复律除颤器同步直流电复律的适应症：同步直流电复律的适应症：房颤、房扑、室上速、室速等快速心律失常。房颤、房扑、室上速、室速等快速心律失常。非同步直流电除颤的适应症：非同步直流电除颤的适应症：心室颤动和无脉性室速心室颤动和无脉性室速影响与决定电复律效果的因素影响与决定电复律效果的因素1、除颤波形2、电击能量3、除颤时机选择4、电极板的位置电复律的注意事项电复律的注意事项1、心电监护放置电极片时应注意避开除颤部位、心电监护放置电极片时应注意避开除颤部位2、电极板应涂导电糊，也可用盐水纱布、电极板应涂导电糊，也可用盐水纱布3、放电时确定没有其他人员接触患者或床、放电时确定没有其他人员接触患者或床4、电池保养、电池保养
