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1、 第七章第七章 严重创伤严重创伤 教学目的与要求了解了解：创伤的分类；创伤的分类；熟悉：熟悉：创伤指数；创伤指数；掌握：掌握：多发伤的伤情评估及特点；多发伤的伤情评估及特点；多发伤的现场救护及转运途中的救护。多发伤的现场救护及转运途中的救护。矿难矿难 创伤 创伤创伤（traumatrauma）自人来诞生就开始出现，已）自人来诞生就开始出现，已经成为现代社会的首要公害，成为人类伤残和死经成为现代社会的首要公害，成为人类伤残和死亡的主要原因之一。每年全球死于创伤的人数高亡的主要原因之一。每年全球死于创伤的人数高达达500500余万，伤者达数千万。余万，伤者达数千万。我国每年创伤死亡人数高达我国每年
2、创伤死亡人数高达7070万，创伤死亡已万，创伤死亡已经成为中国第经成为中国第4545位死因，也位死因，也是是134134岁居民岁居民的第的第1 1位死因。位死因。自自2020世纪世纪7070年代以来，创伤学已经逐渐成为年代以来，创伤学已经逐渐成为一门独立的学科，积极开展创伤救护与预防是急一门独立的学科，积极开展创伤救护与预防是急救医学和急救护理学的重要任务。救医学和急救护理学的重要任务。创伤的概念广义（损伤）：广义（损伤）：指机体受到外界某些指机体受到外界某些物理性（如高热、电物理性（如高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱、农药等）或生物性（如击等）、化学性（如强酸、强碱、农药等）或生物性（如
3、虫、蛇、犬等动物咬伤）虫、蛇、犬等动物咬伤）致伤因素作用后引起的组织结构致伤因素作用后引起的组织结构与功能的破坏。与功能的破坏。狭义（创伤）：狭义（创伤）：指指机械机械致伤因子造成机体的结构完整性破致伤因子造成机体的结构完整性破坏。常见的致命创伤：如车祸、高空坠落伤等。坏。常见的致命创伤：如车祸、高空坠落伤等。严重创伤严重创伤：是指：是指危及生命或造成肢体残疾的创伤危及生命或造成肢体残疾的创伤；或简明；或简明创伤分级创伤分级33；或多发损伤严重程度评分；或多发损伤严重程度评分1616的创伤。的创伤。第一节 概述一、创伤的分类一、创伤的分类二、创伤后的生理病理变化二、创伤后的生理病理变化三、创伤
4、评分系统三、创伤评分系统一、创伤的分类（一）按致伤原因分类（一）按致伤原因分类 可分为：刺伤、挫伤、坠跌伤、挤压伤、火器伤、可分为：刺伤、挫伤、坠跌伤、挤压伤、火器伤、冷武器伤、烧伤、冻伤、化学伤、放射损伤及多种因素所致的复合伤。冷武器伤、烧伤、冻伤、化学伤、放射损伤及多种因素所致的复合伤。（二）按损伤类型二）按损伤类型 1.1.开放性创伤开放性创伤 是指皮肤黏膜表现有伤口，伤口与外界相通。是指皮肤黏膜表现有伤口，伤口与外界相通。eg eg：擦伤、砍伤、刺伤、裂伤等等。：擦伤、砍伤、刺伤、裂伤等等。2.2.闭合性创伤闭合性创伤 是指皮肤或者黏膜表面完整，无伤口。是指皮肤或者黏膜表面完整，无伤口
5、。eg eg：扭伤、挫伤、挤压伤、关节脱位、闭合性骨折。：扭伤、挫伤、挤压伤、关节脱位、闭合性骨折。（三）按致伤部位：（三）按致伤部位：颅脑伤、颌面伤、胸部伤、腹部伤颅脑伤、颌面伤、胸部伤、腹部伤（四）按伤情分类：（四）按伤情分类：*1 1、轻伤、轻伤 2 2、重伤（中）、重伤（中）3 3、危重伤（重）、危重伤（重）轻伤 无生命危险，无需现场特殊处理。无生命危险，无需现场特殊处理。重伤暂无生命危险，生命体征平稳，严暂无生命危险，生命体征平稳，严密观察，力争伤后密观察，力争伤后1212小时内处理小时内处理 符合以下条件之一即为危重伤1、收缩压（SBP）120次/min；R30次/min或12次/
6、min。2、头、颈、胸、腹、腹股沟穿透伤。3、意识丧失或不清。4、连枷胸。5、腕或踝以上创伤性断肢。5、两处或两处以上长骨骨折。6、三米以上高空坠落伤。二、创伤救护的特点1 1、突发性强；、突发性强；2 2、工作强度大；、工作强度大；3 3、环境复杂恶劣；、环境复杂恶劣；4 4、急救技术要求高；、急救技术要求高；5 5、需要多专业、多学科协调，工作连续性、继承性强。、需要多专业、多学科协调，工作连续性、继承性强。创伤死亡的三个高峰时间：第一死亡高峰期第一死亡高峰期：为伤后数分钟内，约占死亡人：为伤后数分钟内，约占死亡人数的数的50%50%，死因主要是严重的脑或者脑干损伤、大，死因主要是严重的脑
7、或者脑干损伤、大出血等。出血等。第二死亡高峰：第二死亡高峰：在伤后在伤后6868小时内，约占死亡人小时内，约占死亡人数的数的30%30%，死因多为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、，死因多为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折伴大出血等。骨盆骨折伴大出血等。第三死亡高峰：第三死亡高峰：在伤后数天至数周，约占死亡人在伤后数天至数周，约占死亡人数的数的20%20%，主要死因为严重感染和多器官功能不全。，主要死因为严重感染和多器官功能不全。创伤救治链1 1、早期基础支持、早期基础支持2 2、早期高级生命支持、早期高级生命支持3 3、早期确定性治疗、早期确定性治疗4 4、早期康复治疗、早期康复治疗三、创伤评
8、分院前评分院前评分院内评分院内评分 一）院前评分一）院前评分院前评分：院前评分：指从受伤现场到医院确诊前指从受伤现场到医院确诊前 这段时间内，医务人员对病人进行伤这段时间内，医务人员对病人进行伤 情定量判断的方法。情定量判断的方法。主要用于现场分类主要用于现场分类特点：特点：简便易行、适合急救特点，有一定的敏感性。简便易行、适合急救特点，有一定的敏感性。作用：作用：能尽快检伤、分类、后送、能尽快检伤、分类、后送、保证紧急救治危重伤员保证紧急救治危重伤员缺点：缺点：不够准确不够准确（一）院前评分1 1、创伤指数、创伤指数(trauma index T I)定义：采用损伤定义：采用损伤部位、类型、
9、循环、呼吸部位、类型、循环、呼吸和意识和意识状态五方面对病人评分，每项指标为状态五方面对病人评分，每项指标为4 4级记分（级记分（1 1、3 3、5 5、6 6分），积分相加为分），积分相加为TITI。总分高伤情重总分高伤情重.TI9 TI9分分 轻或中度伤；轻或中度伤；10 101616分分 重度伤重度伤 1717分分 严重创伤，约有严重创伤，约有5050的死亡率的死亡率 2121分分 病死率剧增；病死率剧增；2929分分 8080于于1 1周内死亡。周内死亡。TITI应用方便应用方便,但不十分精确。适宜现场检伤分类。但不十分精确。适宜现场检伤分类。创伤指数 TI分值分值1 13 35 56
10、 6受伤部位受伤部位四肢四肢背部背部胸部胸部头、颈、腹头、颈、腹损伤类型损伤类型撕裂伤撕裂伤挫伤挫伤刺伤刺伤钝器伤、子弹钝器伤、子弹伤伤外出血外出血有有BPBP（mmHgmmHg）60-9760-976060测不到测不到P(P(次次/min)/min)100-140100-140140140 50 50R(R(次次/min)/min)胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难发绀发绀无无意识意识嗜睡嗜睡恍惚恍惚半昏迷半昏迷深昏迷深昏迷循环状态循环状态2 2、创伤记分（、创伤记分（trauma score TS trauma score TS）选择生理指标选择生理指标:循环（循环（SBPSBP和毛细血管再充盈）、
11、呼吸和毛细血管再充盈）、呼吸（频率和幅度）、意识（频率和幅度）、意识(GCS)(GCS)等参数，等参数，每项记每项记0 05 5分，分值相加为分，分值相加为TSTS。TSTS有效值为有效值为1 11616分，分，分值愈低伤情愈重分值愈低伤情愈重。1 13 3分生理紊乱大，死亡率分生理紊乱大，死亡率9696；4 41313分紊乱显著，失治易死，治则活，分紊乱显著，失治易死，治则活，抢救价值很高；抢救价值很高；14 141616分紊乱小，存活率分紊乱小，存活率9696。TS TS的伤员检伤分类标准为的伤员检伤分类标准为1212分分 创伤记分 TS分值分值0 01 12 23 34 45 5呼吸次数
12、呼吸次数(次次/分分)A)A0 0 10 10353525-3525-3510-2410-24幅度幅度B B浅或浅或困难困难正常正常SBP(mmHg)SBP(mmHg)C C0 0 50 5050-6950-6970-9070-90 90 90毛细血管毛细血管充盈度充盈度D D无无迟缓迟缓正常正常意识状态意识状态E E3-43-45-75-78-108-1011-1311-1314-1514-153 3、修正的创伤记分、修正的创伤记分 （RTS RTS revised trauma revised trauma score score）简化检测指标，增加格拉斯哥简化检测指标，增加格拉斯哥昏迷评
13、分，特别针对头伤病人。昏迷评分，特别针对头伤病人。RTSRTS评评分愈低伤情愈重分愈低伤情愈重。总分。总分1 11212。RTS RTS11 11 为轻伤；为轻伤；RTSRTS11 11 为重伤；为重伤；RTSRTS12 12 即送创伤中心。即送创伤中心。修正的创伤记分 RTSRTS分值分值4 43 32 21 10 0意识状态意识状态13-1513-159-129-126-86-84-54-53 3R R（次（次/分）分）10-2910-2929296-96-91-51-50 0SBPSBP（mmHgmmHg）898976-8976-8950-7550-751-491-490 04 4、院前
14、指数、院前指数（pre-hosptital index PHI pre-hosptital index PHI）以以SBPSBP、脉搏、呼吸、神志状态、脉搏、呼吸、神志状态、4 4项项 生理指标作为评分参数。生理指标作为评分参数。每项又分别记分为每项又分别记分为0-50-5，4 4个参数得分之和即为个参数得分之和即为 PHIPHI最高最高2020分。分。PHIPHI灵敏度灵敏度94.4%94.4%0 0-3-3分轻伤分轻伤,死亡率为死亡率为0 0,手术率为手术率为2%2%；4 4-20-20分重伤分重伤,死亡率为死亡率为16.4%16.4%,手术率为手术率为4949.1%.1%胸或腹部有穿通伤
15、再加胸或腹部有穿通伤再加4 4分，分，分数越高伤情越重分数越高伤情越重 院前指数 PHIPHI 分值分值0 01 12 23 35 5SBP(mmHSBP(mmHg)g)10010086-10086-10075-8575-850-740-74P(P(次次/min)/min)51-11951-119 120 1205050R(/min)R(/min)正常正常浅或费力浅或费力1010或需插管或需插管意识意识正常正常模糊或烦模糊或烦躁躁语言不能理解语言不能理解5 5、CRAMSCRAMS评分评分 C.C.循环循环 R.R.呼吸呼吸 A.A.腹部腹部 M.M.运动运动 S.S.语言语言 CRAMS C
16、RAMS评分评分C CR RA AM MS S 总分总分1010分分 ，分值愈高伤情愈轻分值愈高伤情愈轻。7 7分，死亡率分，死亡率0.15%0.15%；7 7分，死亡率分，死亡率6262；9-10 9-10为轻伤为轻伤 8-7 8-7为重伤为重伤 ；6 6极重伤极重伤 。检伤标准检伤标准 8 8。CRAMSCRAMS评分分值分值2 21 10 0循环循环毛细血管充盈正常毛细血管充盈正常SBP SBP 100mmHg100mmHg毛细血管充盈迟毛细血管充盈迟缓缓 S B P 8 5-S B P 8 5-99mmHg99mmHg毛细血管毛细血管无充盈、无充盈、S B PS B P 85mmHg85mmHgR R正常正常 35 35次次/分分无无胸、胸、腹压腹压痛痛无无压痛压痛连枷胸、连枷胸、板状腹、板状腹、深穿刺伤深穿刺伤运动运动遵瞩动作遵瞩动作疼痛反应疼痛反应无反应无反应语言语言回答切题回答切题错乱、无论次错乱、无论次不发音或不发音或不懂不懂（二）院内评分AIS-90的评分原则分数分数 意义意义举例举例标记标记1 1轻度伤轻度伤一般区域皮肤伤一般区域皮肤伤(10(10cmcm或或100
