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1、呕吐呕吐与排泄与排泄表情表情与面容与面容皮肤皮肤与黏膜与黏膜姿势姿势与体位与体位饮食饮食与营养与营养（一）一般情况（一）一般情况1.表情与面容表情与面容 通常表现为：痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等通常表现为：痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等特征性面容和表情：特征性面容和表情：急性面容急性面容 慢性面容慢性面容 病危面容病危面容 二尖瓣面容二尖瓣面容 贫血面容贫血面容2.2.皮肤与黏膜皮肤与黏膜 应观察皮肤的颜色、弹性、温度、应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。如严重缺氧
2、病人疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。床及黏膜苍白等。3.3.姿势与体位姿势与体位 观察病人的姿势与体位变化对病情的观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义。如破伤风病人可出判断具有一定的意义。如破伤风病人可出现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。4.4.饮食与营养饮食与营养 危重病人分解代谢增强危重病人分解代谢增强,摄入量减少，摄入量减少，消化、吸收功能减退。应观察病人进食、消化、吸收功能减退。应观察病人进食
3、、饮水情况，准确记录出入液体量，评估营饮水情况，准确记录出入液体量，评估营养、水分能否满足机体的基本需要。养、水分能否满足机体的基本需要。5.5.呕吐与排泄呕吐与排泄 注意观察呕吐物、排泄物（引流物）注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；柏油样便常见于上消内压增高的病人；柏油样便常见于上消化道出血的病人。化道出血的病人。1.1.体温体温 体温低于体温低于3535，多见于休克及衰竭，多见于休克及衰竭的病人；体温突然升高，多见于急性感的病人；体温突然升高
4、，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。情严重。2.2.脉搏脉搏 应观察脉搏的频率、节律、强弱的应观察脉搏的频率、节律、强弱的变化。脉率变化。脉率6060次次/分或分或140140次次/分、分、出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。药物中毒等。3.3.呼吸呼吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。呼吸频率呼吸频率4040次次/分或分或8 8次次/分，都分
5、，都是病情危重的征象。是病情危重的征象。4.4.血压血压 血压的观察对危重病人的病情观血压的观察对危重病人的病情观察具有重要意义，如血压过高、过低察具有重要意义，如血压过高、过低或不稳定均为病情严重的表现。或不稳定均为病情严重的表现。意识障碍意识障碍是指个体对内外环境刺激缺乏正常反是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可：应的一种精神状态。按其程度可：1.1.嗜睡嗜睡 是最轻的意识障碍。病人处于持是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激
6、去除后又答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。很快入睡。2.2.意识模糊意识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维、其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。觉、幻觉、谵妄或精神错乱。3.3.昏睡昏睡 病人处于熟睡状态，不易被唤病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。停止刺激后又进入熟睡状态。4.4.昏迷昏迷 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅和深昏迷。是最严重的意识障碍。按其程度又可分
7、为浅和深昏迷。（1 1）浅昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。（2 2）深昏迷深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。生命体征
8、不稳定，大小便失禁或潴留。形状、大小和对称性对光反应对光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。四、瞳孔四、瞳孔1.1.形状、大小和对称性形状、大小和对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为边缘整齐，在自然光线下直径约为2 25mm5mm。瞳孔散大瞳孔散大（直径（直径5mm5mm），常见于颠茄类，常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小瞳孔缩小（直径（直径2mm2mm），常见于有机磷农，常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；药、巴比妥及吗啡类药物中毒等
9、；一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。压迫一侧动眼神经等。2.2.对光反应对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对对光反应消失光反应消失，常见于深度昏迷或濒，常见于深度昏迷或濒死期病人。死期病人。陈宇恒，男，陈宇恒，男，1717岁，广东从化人，因脑外伤岁，广东从化人，因脑外伤1 1天急诊入院。天急诊入院。查：查：T37T37、P76P76次次/分、分、R20R20次次/BP110/70mnHg/BP110/70mnHg，双侧瞳，双侧瞳孔等大等圆
10、，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。苦表情。请判断病人处于何种意识状态？请判断病人处于何种意识状态？次晨病人出现次晨病人出现P60P60次次/min/min、R14R14次次/min/min、BP84/40mnHgBP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。双侧瞳孔不等大，对光反射消失。你分析病人病情发生了什么变化？你分析病人病情发生了什么变化？护理上应重点观察哪些内容？护理上应重点观察哪些内容？如何护理该病人？如何护理该病人？案例分析案例分析处于浅昏迷状态处于浅昏迷状态脑疝发生，处脑疝发生，处于深昏迷状态于深昏迷状态1.
11、1.严密观察生命体征变化：每严密观察生命体征变化：每15-30min15-30min测量测量1 1次，严防呼吸心跳骤停。次，严防呼吸心跳骤停。2.2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。3.3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。4.4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。（五）心理反应（五）心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认
12、识，处理和解决问康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。病情观察与记录保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人支持性护理二、危重病人支持性护理4提供心理护理加强临床护理（一）病情观察与记录（一）病情观察与记录 及时观察、准确判断危重
13、病人的病情及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。要注变化，是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。做好应急处理。（二）保持呼吸道通畅（二）保持呼吸道通畅 昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；保持
14、功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。（三）确保病人安全（三）确保病人安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人柔和，工作人员动作要轻稳，避免引
15、起病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。注意眼、口、鼻及注意眼、口、鼻及皮肤的护理皮肤的护理补充营养及水分补充营养及水分维持排泄功能维持排泄功能维持肢体功能维持肢体功能保持各种导管保持各种导管通畅通畅（四）加强临床护理（四）加强临床护理 1.1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理注意眼、口、鼻及皮肤的护理 危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、炎或并发角膜溃疡，可
16、涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日每日2 23 3次。注意保持床褥、内衣整洁、次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。舒适，防止压疮的发生。2.2.补充营养及水分补充营养及水分 应设法增进病人的食欲，帮应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。补充足够的水分。3.3.维持排泄功能维持排泄功能 保持二便通畅，尿潴留或保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。做好皮肤护理。4.4.保持各种导管通畅保持各种导管通畅 危重病人身上常安置多种危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全
