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1、连续性血液净化起源及发展史 2 31966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出血滤的概念1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散分 类C持续性AV/VV驱动力UF/HF/HD/HDF溶质清除特征 4起源及发展史1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continuous venovenous hemofiltrationCVVHArte
2、riovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD5 起源及发展史1986Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDFContinuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF1995Contin
3、uous high flux dialysisCHFDHigh volume hemofiltrationHVHF1997Continuous pladmafiltration adsorptionCPFA6 概 念上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病确切命名应为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）8血液净化溶质清除原理弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption
4、 9弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中 10弥散模式图 11弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小 12弥散清除率滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关 13清除率公式Kd=(QdoutCdout QdinCdin)/Cbi
5、n对于透析液中没有的物质Kd=QdoutCdout/Cbin在 CBP 中Kd=Qdback对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中 14对流模式图 15对流清除率C=SQuf=SLpATMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP(Pbin+Pbout)/2P胶体 (Pdin+Pdout)/2 16弥散与对流的比较透析对小分
6、子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式 17back吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中 18全血吸附活性炭胆红素、药物阳离子交换树脂钾离子多粘菌素内毒素、细胞因子聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白19 血浆吸附阳离子交换树脂钾免疫吸附细胞因子、TNF微粒解毒系统脂蛋白20 全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差 21吸附的清除率对某些溶
7、质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关 22CBP临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理 23CVVH 连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。24CVVH 模式图 251、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉
8、等 261、建立血管通路CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液优点：大大简化医疗设备，患者耐受好缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高 27 282、血泵应用单泵。提供0500ml/min转速如Gambro Bp1029 2、血泵应用床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。30 3、血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜31 3、血液滤过器滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml
9、）32 3、血液滤过器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜33 4、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备 34协和ICU常用置换液配方35 碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀置换液离子浓度mEp/L标准实际Na140146Cl101117HCO34528K3.8Ca6.43.6Mg1.51.58SO41.51.5836 37以林格平衡液为主，4L为一组交替使用：林格平衡液 3000 ml 5%或10%GS 1000 ml 11.2
10、%乳酸钠 100 ml（乳酸酸中毒、败血症等时禁用）（或4%碳酸氢钠 250 ml）其他置换液配方（1）38Port等配方，4.16L为一组交替使用 NS 1000 ml+10%CaCl2 10 ml NS 1000 ml+50%MgSO4 1.6 ml(3 mmol)NS 1000 ml 5%GS 1000 ml+碳酸氢钠 150 mmol其他置换液配方（2）39Kaplan等配方，2L为一组交替使用 NS 1000 ml+10%葡萄糖酸钙20 ml NS 500 ml 5%GS 500 ml+碳酸氢钠50 mmol其他置换液配方（3）置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法
11、，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大 40 41 42清除率比较C后SQufC前SQuf 43QbartQbart+QinfC后100*30%=30C前30*100/(100+30)=23C后300*3090 C前300*300/(300+300)=1505、抗凝(1)肝素：首剂：10003000 U维持量：515 U/kg/h监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50部分凝血酶原激酶时间(PTT 37秒)活化凝血时间(ACT 200250秒)三管法凝血时间(12分)44抗 凝(2)其他抗凝方法：局部肝素化首剂肝素：100
12、02000 U维持：肝素520 U/kg/h，鱼精蛋白1020mg/h低分子肝素局部使用枸橼酸4枸橼酸三钠，100180ml/h前列环素 45抗 凝(3)无肝素方法：用于血小板低或有出血倾向的患者前稀释方法用肝素盐水(肝素50100mg/L)浸泡滤器30分钟以上治疗过程中100250ml/h生理盐水冲洗滤器 466、液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握 47Prisma 48SCUF缓慢连续性超滤 49CVVHD连续性静脉静脉血液透析 50CVVHDF连续性静脉静脉血
13、液透析滤过 51其他模式血浆置换，高容量血液滤过HVHF52 其他模式连续性高通量透析CHFD 53其他模式连续性血浆滤过吸附CPFA 54吸附器血流血浆血浆血流滤过器其他模式双重滤过 55滤过器2滤过器1血流血浆血流弃液其他模式血液灌流 56血流血流活性碳 57血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 58血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血
14、液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 59血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 60血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 61血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 62血球血
15、脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附CRRT与血液透析、腹膜透析比较血液透析腹膜透析CRRT血液动力学稳定性+水的清除+代谢性酸中毒的纠正+肠内和肠外营养支持+溶质清除率小分子+大分子+血管通路的并发症+对抗凝的需要+复杂性+63 CBP的应用严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间 64CBP可能提供的临床疗效无尿，维持水电解质平
16、衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药物及营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不断清除致病性物质 65CBP的适应症Bellomo and Ronco,Kidney Int 1998Oliguria(urine output 200 mL/12 hr)Severe oliguria/anuria(urine output 6.5 mmoL/L)Severe acidemia(pH 85 mg/dL)Significant organ edemaUremic encephalopathy,pericarditis,or neuropathySevere dysnatremia(serum Na+160 or 6.5mmol/LBUN80mg/dl或Cr8mg/dlHCO3-13mmol/L临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水恶心、呕吐神经、精神症状 70三、酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他 71四、非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路药
