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1、重症监测理论和原则重症监测理论和原则腹痛腹痛-发热发热-心动过速心动过速 男性 78岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，急诊手术 术后HR 160次/分，BP110/90mmHg，呼吸机控制通气 RR20次/分，PaO2 60mmHg(FiO2 80%),？2重症医学重症医学 CCM:对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病 临床基地：Intensive Care Unit 主要职能：危重症患者的加强医疗 地位：医院整体抢救治疗水平，医院现代化的体现 ICU是是CCM的临床基地的临床基地 I
2、CU是医院危重病患者集中的场所是医院危重病患者集中的场所 ICU以以疾病的病理生理疾病的病理生理为基础，对疾病进行积极为基础，对疾病进行积极的干预和治疗的干预和治疗5目录目录 重症监测的目的 重症监测的特点 重症监测的一般原则 重症监测的专业特征 重症监测与重症患者社会心理需要重症监测的目的重症监测的目的7重症监测的目的重症监测的目的 评估疾病严重程度评估疾病严重程度 连续评价器官功能状态连续评价器官功能状态 早期发现高危因素早期发现高危因素 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 实现滴定式和目标性的治疗实现滴定式和目标性的治疗 评价加强治疗的疗效评价加强治疗的疗效腹痛腹痛-发热发热-心动过速心动过速
3、 男性 78岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，急诊手术 术后HR 160次/分，BP110/90mmHg，呼吸机控制通气 RR20次/分，PaO2 60mmHg(FiO2 80%),监测：Lac 8mmol/L,CVP 5mmHg Cr 240 umol/L,Urine output 300ml/d Chest X-ray:pulmonary edema 81.1.评价疾病的严重程度评价疾病的严重程度 基础的健康状况基础的健康状况 急性生理状态的严重程度急性生理状态的严重程度 生命体征生命体征 其他临床监测指标其他临床监测指标 变化趋势及恶化速度变化趋势及恶化速度 目标目标
4、发现存在的问题发现存在的问题 反映病情变化反映病情变化 预后评估预后评估 APACHE II/III SOFA Glascow coma score/Glascow outcome score Lung injury score Heart failure rating Rifle AKI 101.1.评价疾病的严重程度评价疾病的严重程度2.2.连续评价器官功能状态连续评价器官功能状态 发现早期的器官功能损害的证据 评估器官功能损害的程度及其变化 为器官功能损害的预防和治疗提供依据11 3.3.早期发现高危因素早期发现高危因素 早期发现严重威胁患者生命的高危因素 及时干预，避免疾病恶化 高危患
5、者12ICU提前认识与诊断提前认识与诊断4.4.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断前负荷前负荷BP降低降低COHRMOFSVRSV心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷5.5.实现滴定式和目标性的治疗实现滴定式和目标性的治疗146.6.评价加强治疗的疗效评价加强治疗的疗效 15重症监测的特点重症监测的特点17重症监测的特点重症监测的特点 连续性监测 监测范围覆盖全身各系统 系统的器官功能监测 全面的生命信息监测 早期特异性指标监测 监测信息技术的系统化、网络化 重症监测的一般原则重症监测的一般原则19重症监测的一般原则重症监测的一般原则 了解监测技术的适应证和禁忌证 系统与重点监测相结合 根据疾病发展规律
6、调整监测方案 合理应用无创和有创监测技术 早期监测与筛查重症监测的专业特征重症监测的专业特征腹痛腹痛-发热发热-心动过速心动过速 男性 78岁，右上腹痛和寒战发热三天，以急性化脓性胆囊炎入院，急诊手术 术后HR 160次/分，BP110/90mmHg，呼吸机控制通气 RR20次/分，PaO2 60mmHg(FiO2 80%),监测：Lac 8mmol/L,CVP 5mmHg,Cr 240 umol/L,Urine output 300ml/d Chest X-ray:pulmonary edema 治疗：补液/利尿 CRRT-强心-?2122重症监测的专业特征重症监测的专业特征 重症监测的早期
7、可预见性 监测手段的适用性 监测的动态和连续性 测量结果的可翻译性 监测结果对治疗反馈性(1)(1)重症监测的早期可预见性重症监测的早期可预见性肺复张量肺复张量 vs ARDS mortality Dead space vs ARDS mortality 23N Engl J Med.2006,354;1775-86N Engl J Med.2002,346:1281Potentially recruitable lung Local vs diffuse ARDSLower percentage of potentially recruitable lungHigher percentage
8、 of potentially recruitable lungN Engl J Med.2006,354;1775-86Shunt is the fundamental cause of hypoxemia in ARDSRM and PEEPImprove oxygenation(P/F)Reduced Shunt Am J Respir Crit Care Med,2001,164:1701-1711Early and Late-Recruitability N=17 ARDS with a lung protective ventN=17 ARDS with a lung protec
9、tive vent Early ARDS(n=9)vs Late ARDS(n=8,7d)Early ARDS(n=9)vs Late ARDS(n=8,7d)RM:PCV 2min at PIP 50cmH2O/PEEP PRM:PCV 2min at PIP 50cmH2O/PEEP PUIPUIPAm J Respir Crit Care Med,2002,165:165170(2)(2)监测手段的适用性监测手段的适用性 NBP vs IBP Swan-Ganz vs PiCCO vs NiCCO Pes and PEEPi27Fluid resuscitation for hypote
10、nsionQuestion?Step 1:Does the patient need fluid?Step 2:If the patient has volume responsiveness28 Prospective,nonrandomized,nonblinded interventional study.Cardiac catheterization and echocardiography laboratories.Normal healthy volunteers Groups:Group 1:Pulmonary catheterization and radionuclide c
11、ineangiography n=12 Group 2:volumetric echocardiography n=32 Volume load:3 L salin iv over 3 hrsCrit Care Med 2004;32:691699Preload volume responsinessFluid challenge revisited Crit Care Med 2006 Vol.34,No.5正确选择快速补液试验时机正确选择快速补液试验时机补液试验与液体复苏补液试验与液体复苏Fluid challenge Fluid resuscitationPositive fluid c
12、hallenge Need for FluidsNegative fluid challenge Lack of need of intravascular volume expansion(3)(3)监测的动态和连续性监测的动态和连续性3334乳酸反映组织低灌注、组织缺氧乳酸反映组织低灌注、组织缺氧 325 patients CABG术后术后动脉血动脉血Lac 3 mmol/L预计预计ICU病病死率：死率：sensitivity：69.2%specificity：81.2%Chest,2003,123:1361-1366乳酸清除率(6h)与严重感染的预后Crit Care Med 2004;
13、32:1637Crit Care Med 2004;32:163716421642(4)(4)测量结果的可翻译性测量结果的可翻译性36The FrankStarling RelationshipCurr Opin Crit Care 12:235240前负荷处于曲线平台部分，对补液无反应，心输出量变化不大前负荷处在陡峭的升支部分，对扩容反应性好，心输出量增加38如何正确判断导管位于如何正确判断导管位于IIIIII区区 肺动脉嵌顿压和肺动脉压随呼吸的变化肺动脉嵌顿压和肺动脉压随呼吸的变化A A 导管远端位于三区：导管远端位于三区：PAWP PAWP RAPRAPB B 导管远端位于非三区：导管远
14、端位于非三区：PAWPPAWP波形不具有波形不具有LAPLAP波形特征波形特征 机械通气机械通气 PEEPPEEP撤除后撤除后,PAWPAWP P RAPRAPAB39零点的确定是准确测量零点的确定是准确测量CVPCVP、PAWPPAWP的前提的前提40换能器位置影响测量结果的准确性换能器位置影响测量结果的准确性41准确读取数值准确读取数值呼吸机正压通气时测量呼吸机正压通气时测量PAWPPAWP(无自主呼吸无自主呼吸)自主呼吸时测量自主呼吸时测量PAWPPAWP42正确的监测方法和准确的读取数据正确的监测方法和准确的读取数据肺动脉漂浮导管气囊未完全嵌顿，肺动脉漂浮导管气囊未完全嵌顿，PAWPP
15、AWP测量不准测量不准43正确翻译测量结果正确翻译测量结果496 physicians from 13 hosp ICUUnable interpret PAWP:47%Unable identify DO2:44%Iberti TJ,JAMA,1990;264:2928-2932New Horiz,Aug 1997;5(3):201-6 1095 intensivistsIbertis questionaire正确判断PAWP波形：68%(5)(5)监测结果对治疗反馈性监测结果对治疗反馈性 机械通气患者常见问题机械通气患者常见问题45静水压对肺水肿的影响静水压对肺水肿的影响Circ Res
16、1959,7:649-57重症监测与重症患者社会心理需要重症监测与重症患者社会心理需要49导致心理危机的主要原因导致心理危机的主要原因 监测、治疗和疾病造成的监测、治疗和疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛疼痛和隐匿性疼痛 对重症监测和治疗的无知对重症监测和治疗的无知 对疾病和死亡的恐惧对疾病和死亡的恐惧 环境与睡眠障碍环境与睡眠障碍 无家人陪伴的茫然与无助无家人陪伴的茫然与无助 50改善患者心理危机的主要措施改善患者心理危机的主要措施 教育与评估教育与评估 充分告知监测与治疗情况充分告知监测与治疗情况 创造良好的监测和治疗环境创造良好的监测和治疗环境 倾听与鼓励倾听与鼓励 注意保护患者隐私注意保护患者隐私 控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄51耐心倾听耐心倾听,鼓励诉说内心感受鼓励诉说内心感受 了解患者心理变化了解患者心理变化 了解患者的手势、口了解患者的手势、口形、表情、语言表达形、表情、语言表达 无法语言交流：用手无法语言交流：用手指或笔书写交流、指指或笔书写交流、指认图片认图片 52保护患者隐私保护患者隐私 减少裸露的次数和时间减少裸露的次数和时间 注意遮挡注意遮挡 K
