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1、重症肺炎病人重症肺炎病人的护理查房的护理查房病史简述病史简述 患者王玉英，女，患者王玉英，女，9090岁。诊断：重症肺炎、感岁。诊断：重症肺炎、感染性休克、子宫脱垂、染性休克、子宫脱垂、DICDIC？主诉：主诉：咳嗽、咳痰、发热咳嗽、咳痰、发热1010天，加重伴气喘天，加重伴气喘3 3天天 体查：患者体质消瘦，神清，体查：患者体质消瘦，神清，T36.5T36.5，HR 100HR 100次次/分钟，呼吸分钟，呼吸2020次次/分钟，多巴胺分钟，多巴胺10ug/kg.min10ug/kg.min维维持下，血压持下，血压75/50mmHg75/50mmHg，SPO2 90%SPO2 90%。四肢皮
2、肤粘膜。四肢皮肤粘膜可见多处瘀斑，右侧腹股沟处可见椭圆形皮肤破损可见多处瘀斑，右侧腹股沟处可见椭圆形皮肤破损、已已结痂；双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力、肌结痂；双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。子宫张力正常。子宫脱垂脱垂度度，表面粘膜无破损。，表面粘膜无破损。各项检查化验情况各项检查化验情况 WBC109/L3.59.5中性粒中性粒细胞细胞%5070RBC1012/L3.85.1血红蛋白血红蛋白g/L115150血小板血小板/L100300FIBg/L24TTS1015白蛋白白蛋白g/L4055D-二聚体二聚体ng/ml0500乳酸脱氢乳酸脱氢酶酶IU/L109245钠钠mmol/l
3、135148钙钙mmol/l2.22.555-2213.9095.44.797480.9916312271.4343129.51.955-2311.394.24.797482.413.332.82109285134.12.145-247.9649.84.86103.3752.5113312516129.52.09入科后的治疗入科后的治疗 予予吸氧吸氧、抗感染、化痰，补液、抗休克，输、抗感染、化痰，补液、抗休克，输注纤维蛋白原及冷沉淀注纤维蛋白原及冷沉淀，积极纠正凝血功能积极纠正凝血功能障碍，稳定内环境并加强对症支持治疗，严障碍，稳定内环境并加强对症支持治疗，严密监测生命体征变化。密监测生命体征
4、变化。患者神清，鼻导管中流量吸氧，呼吸平患者神清，鼻导管中流量吸氧，呼吸平顺，顺，T36.8T36.8，HR 90HR 90次次/分钟，呼吸分钟，呼吸1919次次/分钟分钟，SPOSPO2 2波动波动88%-99%88%-99%，血压波动，血压波动9292-1 12020/5/56 6-7575mmHgmmHg（多巴胺泵维持），间中（多巴胺泵维持），间中咳嗽，咳痰，咳黄白色粘痰，无畏寒、咳嗽，咳痰，咳黄白色粘痰，无畏寒、发热，无胸闷、气促发热，无胸闷、气促。患者现状患者现状 护理问题护理问题 1 1：体液不足：体液不足 护理措施护理措施 ：1.1.密切观察病情，如：生命体征、尿量、皮肤、黏膜、
5、密切观察病情，如：生命体征、尿量、皮肤、黏膜、毛细血管充盈情况。毛细血管充盈情况。2.2.迅速建立静脉通道，合理补液，遵医嘱应用血管活性迅速建立静脉通道，合理补液，遵医嘱应用血管活性药物。药物。3.3.详细记录详细记录2424小时出入量，为后续治疗提供依据小时出入量，为后续治疗提供依据 护理评价：在护理评价：在DADA维持下血压波动于维持下血压波动于9292-1-12020/5/56 6-7575mmHgmmHg护理诊断与措施护理诊断与措施 护理问题护理问题 2 2：气体交换受损：气体交换受损 护理措施护理措施 ：1.1.加强病情观察。加强病情观察。2.2.帮助患者取半坐卧位，遵医嘱给予吸氧。
6、帮助患者取半坐卧位，遵医嘱给予吸氧。3.3.定时留取血气标本，监测血氧分压等指标的变化情况定时留取血气标本，监测血氧分压等指标的变化情况 护理评价：患者血氧饱和度护理评价：患者血氧饱和度98%98%，呼吸平顺呼吸平顺护理诊断与措施护理诊断与措施 护理问题护理问题 3 3：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效 护理措施护理措施 ：1.1.指导患者进行有效咳嗽。指导患者进行有效咳嗽。2.2.非痰前协助翻身、拍背，边拍边鼓励患者咳嗽。非痰前协助翻身、拍背，边拍边鼓励患者咳嗽。3.3.遵医嘱应用化痰药物。遵医嘱应用化痰药物。4.4.痰液粘时可给予雾化吸入，必要时予电动吸痰。痰液粘时可给予雾化吸入，必要时予电
7、动吸痰。护理评价：患者可自行咳痰。护理评价：患者可自行咳痰。护理诊断与措施护理诊断与措施 护理问题护理问题 4 4：电解质紊乱：电解质紊乱 护理措施护理措施 ：1.1.指导患者家属准备高钠食物。指导患者家属准备高钠食物。2.2.注意观察患者有无抽搐等症状。注意观察患者有无抽搐等症状。3.3.遵医嘱应用药物治疗。遵医嘱应用药物治疗。4.4.遵嘱留取血标本，监测指标变化情况。遵嘱留取血标本，监测指标变化情况。护理评价：护理评价：5 5月月2424日日 钠钠129.5mmol/L 129.5mmol/L 钙钙2.09mmol/L2.09mmol/L。护理诊断与措施护理诊断与措施 护理问题护理问题5
8、5：舒适的改变：舒适的改变 护理措施护理措施 ：1.1.提供舒适的环境及床单位，保持清洁干燥。提供舒适的环境及床单位，保持清洁干燥。2.2.协助患者取舒适卧位，满足其合理需求。协助患者取舒适卧位，满足其合理需求。3.3.遵嘱应用药物，如百安洗液清洗外阴。遵嘱应用药物，如百安洗液清洗外阴。护理评价：患者不适程度减轻护理评价：患者不适程度减轻护理诊断与措施护理诊断与措施 护理问题护理问题 6 6:营养失调营养失调 护理措施：护理措施：1.1.增加患者食欲，鼓励患者少吃多餐增加患者食欲，鼓励患者少吃多餐2.2.鼓励患者多食高蛋白食物鼓励患者多食高蛋白食物3.3.静脉营养，白蛋白治疗静脉营养，白蛋白治
9、疗 护理评价：白蛋白护理评价：白蛋白3131g/Lg/L。护理诊断与措施护理诊断与措施 护理问题护理问题 7 7 ：有出血的危险：有出血的危险 护理措施护理措施 ：1.1.严密观察生命体征，神志的变化情况。严密观察生命体征，神志的变化情况。2.2.观察有无呕血、咯血、血尿、血便等情况，及时留观察有无呕血、咯血、血尿、血便等情况，及时留取标本送检。取标本送检。3.3.护理操作时动作轻柔，尽量减少介入性操作。护理操作时动作轻柔，尽量减少介入性操作。4.4.遵医嘱给予输注纤维蛋白原、冷沉淀，并合理安排遵医嘱给予输注纤维蛋白原、冷沉淀，并合理安排速度和顺序。速度和顺序。5.5.保持大便通畅，勿用力擤鼻
10、涕保持大便通畅，勿用力擤鼻涕 护理评价：无其他部位出血。护理评价：无其他部位出血。护理诊断与措施护理诊断与措施 护理问题护理问题8 8：有继发感染的危险：有继发感染的危险 护理措施护理措施 ：1.1.严格执行无菌操作原则。严格执行无菌操作原则。2.2.遵医嘱采血监测各项指标，及时发现感染征象遵医嘱采血监测各项指标，及时发现感染征象3.3.遵医嘱使用消炎药物，严格掌握给药时间和间隔遵医嘱使用消炎药物，严格掌握给药时间和间隔4.4.体温的监测体温的监测5.5.做好皮肤的护理。严格落实基础护理做好皮肤的护理。严格落实基础护理 护理评价：护理评价：5 5月月2 24 4日日 白细胞白细胞 7.967.
11、9610109 9/L/L，感染已控，感染已控制。制。护理诊断与措施护理诊断与措施 护理问题护理问题 9 9：有组织完整性受损的危险：有组织完整性受损的危险 护理措施：护理措施：1.Q2h1.Q2h翻身，应用气垫床，每天擦浴。翻身，应用气垫床，每天擦浴。2.2.保持外阴清洁干燥，勤换内衣裤，会阴抹洗保持外阴清洁干燥，勤换内衣裤，会阴抹洗bidbid 3.3.观察组织受损的程度及范围，及时报告医生观察组织受损的程度及范围，及时报告医生 4 4.增加营养摄入、定时评增加营养摄入、定时评BradenBraden评分评分 5 5.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单
12、 6 6.做好健康教育做好健康教育 护理评价：患者皮肤完整、宫颈及子宫体粘膜无破损。护理评价：患者皮肤完整、宫颈及子宫体粘膜无破损。护理诊断与措施护理诊断与措施护理问题护理问题1010：焦虑：焦虑护理问题护理问题1111：生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 护理问题护理问题1212：自我形象紊乱：自我形象紊乱护理问题护理问题1313：排便形态改变排便形态改变护理诊断与措施护理诊断与措施 子宫脱垂：是指子宫从正常位置沿阴子宫脱垂：是指子宫从正常位置沿阴 道下降，宫颈外口达坐棘骨水平以下道下降，宫颈外口达坐棘骨水平以下 甚至甚至子宫全部脱出于阴道口以外，常子宫全部脱出于阴道口以外，常 伴有阴道前伴有
13、阴道前后壁膨出后壁膨出疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识病因病因1.1.分娩损伤分娩损伤 为子宫脱垂的最主要的原因为子宫脱垂的最主要的原因2.2.长期腹压增加长期腹压增加3.3.盆底组织发育不良或退行性变盆底组织发育不良或退行性变疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识临床分度：临床分度：1.1.轻型为宫颈外口距离处女膜缘小于轻型为宫颈外口距离处女膜缘小于4cm4cm但未达但未达处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女膜缘，在处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口出见到宫颈阴道口出见到宫颈2.2.轻型为宫颈已脱出阴道口外、宫体还在阴道轻型为宫颈已脱出阴道口外、宫体还在阴道
14、内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口外内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口外3.3.宫颈及宫体全部脱出至阴道口外宫颈及宫体全部脱出至阴道口外疾病相关知识疾病相关知识 非手术疗法：适用于非手术疗法：适用于度重、度重、度轻型的子宫脱垂患度轻型的子宫脱垂患者，体弱或因其他原因不能耐受手术者，采用子宫托并配者，体弱或因其他原因不能耐受手术者，采用子宫托并配合一般支持疗法。合一般支持疗法。耐心介绍子宫托的使用方法，确保病人掌握自行放置、耐心介绍子宫托的使用方法，确保病人掌握自行放置、取出、清洁及消毒子宫托的方法；取出、清洁及消毒子宫托的方法；孕期、经期停止使用，生殖道急慢性炎症宜治愈后选用孕期、经期停止
15、使用，生殖道急慢性炎症宜治愈后选用 选择子宫托大小应以放置后，增加腹压时不脱出又无不选择子宫托大小应以放置后，增加腹压时不脱出又无不适感为宜。适感为宜。疾病相关知识疾病相关知识 上子宫托后第上子宫托后第1 1、3 3、6 6个月各复查个月各复查1 1次，必要时需更次，必要时需更换型号，避免托盘嵌顿等情况。换型号，避免托盘嵌顿等情况。局部溃疡者，用局部溃疡者，用1 1：50005000高猛酸钾液坐浴，每日高猛酸钾液坐浴，每日1 12 2次，坐浴后涂以次，坐浴后涂以1%1%龙胆紫或紫草油。龙胆紫或紫草油。指导病人每日执行肛门收缩动作指导病人每日执行肛门收缩动作2 23 3次，每次次，每次5 51010分钟，并进行肛提肌功能锻炼，取膝胸卧位，每分钟，并进行肛提肌功能锻炼，取膝胸卧位，每日日2 2次，每次次，每次1515分钟，以增加盆底肌肉的紧张度。分钟，以增加盆底肌肉的紧张度。进行饮食指导，加强营养，增进体质。进行饮食指导，加强营养，增进体质。疾病相关知识疾病相关知识 治疗慢性咳嗽、便秘或腹泻等，避免增加腹压和重治疗慢性咳嗽、便秘或腹泻等，避免增加腹压和重体力劳动。体力劳动。配合中药，如补中益气汤等辅助治疗。配合中药，如补中益气汤等辅助治疗。疾病相关知识疾病相关知识
