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1、IDSA粒缺发热患者诊治指南解读2010年IDSA粒缺伴发热患者诊治指南12002年IDSA粒缺伴发热患者诊治指南2与2002年IDSA粒缺伴发热患者诊治指南比较，2010年指南在经验性用药时未推荐万古霉素等治疗G+菌的药物1、Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e932、Hughes WT et al.Clinical Infectious Diseases.2002;34:73051.与2002年IDSA指南相比，2010年IDSA粒缺发热指南初始经验性治疗方案未推荐使用抗G+菌感染药物A：凝固酶阴性葡萄
2、球菌是血液科主要G+菌，且其毒力较低，无须早期经验性覆盖G+球菌是我国血液科患者感染常见致病菌 我国研究显示：G+球菌已成为血液科患者感染的主要致病菌，其检出率最高可达58.5%0%10%20%30%40%50%60%20002001200220032004G+菌菌G-菌菌一项对自2000年1月-2004年6月的270例血液科患者中分离的355株细菌进行分析。目的在于分析血液科患者中细菌分布情况。王椿等。中国感染与化疗杂志。2006;6:37-41。检出率(%)众多因素导致粒缺患者G+菌感染比例升高采用强化抗癌治疗留置静脉导管的广泛应用肿瘤患者化疗后常伴有口腔及上消化道粘膜破损广泛采用抗生素预
3、防汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。与MRSA感染相关的危险因素危险因素OR95%CIsP抗生素暴露 左氧氟沙星8.013.15；20.30.001 大环内酯类4.061.15；14.40.03采集培养前住院时间长1.031.37；4.720.003先前住院1.951.19；4.220.01肠道营养2.551.02；3.760.04手术2.241.0；1.070.05病例对照研究：MRSA vs MSSAGraffunder&Venezia.J Antimicrobial Chemother 2002;49:999-1005抗菌药物使用与MRSA增长密切相关大环内酯类，第三代头孢菌素和
4、氟喹诺酮类消耗量总和MRSA 流行率滞后时间大环内酯类 13月第三代头孢菌素 4 7 月氟喹诺酮类 4 5月Monnet DL.et al.Emerg Infect Dis.2004 Aug;10(8):1432-41早期使用广谱抗菌药物是MRSA感染的高危因素氟喹诺酮类是治疗院内及社区感染最主要的抗菌药物但氟喹诺酮类抗菌药物的应用同样易导致MRSA感染研究显示：左氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物的使用增加MRSA感染的危险优势比Weber SG et al.Emerging Infectious Diseases.2003;9:1415-1422.一项对343例患者(222例为MRSA感染，
5、163例为MSSA感染)进行的对照研究，目的在于分析氟喹诺酮的使用是否是导致MRSA感染的危险因素。导致粒缺患者发生G+菌感染的重要危险因素结果显示单变量分析显示：先前入住层流室、接受高剂量阿糖胞苷/口服不吸收的抗真菌药治疗、寒颤、粘膜炎、腹泻等因素与发生G+菌感染具有显著相关性多变量分析显示：仅接受高剂量阿糖胞苷治疗、质子泵抑制剂、出现寒颤是与G+菌感染相关的独立危险因素一项对513例粒缺患者进行的前瞻性、多中心研究；目的在于分析导致粒缺患者发生G+菌感染的危险因素Cordonnier C et al.Clinical Infectious Diseases.2003;36:14958导致粒
6、缺患者发生G+菌感染的重要危险因素(1)危险因素患者百分比P值(单变量分析)多变量分析G+菌感染(n=108)非G+菌感染(n=405)OR(95%CI)P年龄400；不同MIC下对于剂量的要求达到AUC/MIC 400的可能性10075502500.250.524MIC(g/mL)P=.04021高剂量万古霉素低剂量万古霉素平均谷浓度平均AUC低剂量(谷浓度 15 g/mL)9.43.2*318111*高剂量(谷浓度 15 g/mL)20.43.2*418152*MIC=1的情况下更需要高剂量的万古霉素Jeffres MN.Chest.2006;130:947-955;Mohr JF,Mur
7、ray BE Clin Infect Dis.2007;44:1536-1542.*P.001治疗组治疗组死亡危险死亡危险（OR 95%CI）P值值万古霉素万古霉素MIC=11万古霉素万古霉素MIC=1.52.86(0.87,9.35)0.08万古霉素万古霉素MIC=26.39(1.68,24.3)0.001不适当的治疗不适当的治疗*3.62(1.20,10.9)899.5肠球菌74420.5-899.5肺炎链球菌63610.12-2100草绿色链球菌21410.25-2100-溶血性链球菌37510.5-2100Douglas JB et al.Diagnostic Microbiology
8、 and Infectious Disease.2010;68:459-467.*针对MRSA菌株，斯沃MIC值与MSSA菌株值相当，目前结果尚未公布。利奈唑胺在各种组织中均具有良好的穿透率组织/体液万古霉素替考拉宁利奈唑胺骨7-13%50-60%60%脑脊液0-18%10%70%上皮细胞衬液 11-17%-450%炎性渗出液-77%104%肌肉30%40%94%腹透液20%40%61%汗液-55%利奈唑胺治疗G+菌感染临床疗效显著研究或亚组利奈唑胺利奈唑胺万古霉素优势比(OR)优势比(OR)事件事件总计总计事件总计权重M-H，固定，95%CIM-H，固定，95%CIDongFangLin20
9、08495937573.9%2.651.11,6.33Kaplan 200313415060715.4%1.540.67,3.51Rubinstein 2001203010202.5%2.000.63,6.38S.Kohno 200771107629113.9%0.920.51,1.67Stevene 2002226011305.7%1.000.40,2.48Weigelt 2005415638526.5%1.010.43,2.36Wlocox 200943646239443614.1%1.791.08,2.97Wunderink 200319325117221826.2%0.890.57,1
10、.38Wunderink 200811416811117121.8%1.140.73,1.79总计(95%CI)13431146100.0%1.220.99,1.50事件总计1080895不均一性检测Chi2=9.51,df=8(P=0.30),I2=16%全部疗效检测Z=1.89(P=0.06)荟萃分析研究结果显示：利奈唑胺治疗G+菌感染具有显著的临床疗效对发表的9项利奈唑胺与万古霉素治疗G+菌感染的随机对照研究进行荟萃分析，目的在于评价利奈唑胺与万古霉素在治疗G+菌感染时的临床疗效及安全性Beibei L et al.International Journal of Antimicrobi
11、al Agents.2010;35:312.万古霉素利奈唑胺利奈唑胺治疗MRSA感染细菌学疗效显著研究或亚组利奈唑胺利奈唑胺万古霉素优势比(OR)事件事件总计总计事件总计权重M-H，固定，95%CIM-H，固定，95%CIDongFangLin2008252815258.5%5.561.32,23.45Kaplan 200315179103.6%0.830.07,10.55Rubinstein 20011523796.3%0.540.09,3.21S.Kohno 20072962113014.1%1.520.62,3.71Stevene 20023356365716.0%0.840.39,1.
12、78Weigelt 20051241409714517.9%3.842.06,7.17Wlocox 20096374526013.0%0.880.33,2.35Wunderink 20031219102310.2%2.230.64,7.74Wunderink 2008132391910.4%1.440.43,4.90总计(95%CI)442378100.0%1.610.96,2.71事件总计329246不均一性检测Chi2=16.40，df=8(P=0.04)，I2=51%全部疗效检测Z=1.77(P=0.08)0.10.0011010001万古霉素利奈唑胺对发表的9项利奈唑胺与万古霉素治疗G
13、+菌感染的随机对照研究进行荟萃分析，目的在于评价利奈唑胺与万古霉素在治疗G+菌感染时的临床疗效及安全性Beibei L et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2010;35:312.利奈唑胺治疗MRSA所致肺炎疗效显著P=NS临床治愈率(%)P=NSP 0.01(221/417)(202/387)(70/136)(59/136)(22/62)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎(36/61)利奈唑胺治疗院内MRSA肺炎疗效显著11、Wunderink R,et al.Chest.2003;124:1789-97.2、Kollef MH
14、,et al.Intensive Care Med.2004;30:388-94 万古霉素P=0.07P=0.02P=0.06(n=434)(n=214)(n=179)(n=70)P=0.01斯沃利奈唑胺治疗院内MRSA VAP疗效显著2一项对两个比较斯沃与万古霉素治疗MRSA院内肺炎患者临床疗效的前瞻性、随机、双盲、多中心对照研究进行的回顾分析。斯沃给予600mg q12h，万古霉素给予1g q12h，治疗7-21天，考虑G-菌感染时同时联合应用氨曲南。一项对两个比较斯沃与万古霉素治疗MRSA院内肺炎患者临床疗效的前瞻性、随机、双盲、多中心对照研究进行的回顾分析。斯沃给予600mg q12h
15、，万古霉素给予1g q12h，治疗7-21天，考虑G-菌感染时同时联合应用氨曲南。利奈唑胺治疗粒缺伴发热患者疗效显著 利奈唑胺治疗粒缺伴发热患者临床治愈率与万古霉素相当87%87%92%87%85%86%89%87%80%82%84%86%88%90%92%94%ITTMITTCEME利奈唑胺万古霉素临床治愈率(%)P=0.52P=0.84P=0.30P=0.92(219/251)(202/237)(55/63)(171/185)(158/177)(43/50)(41/47)(32/37)利奈唑胺治疗粒缺伴发热患者细菌学疗效显著优于万古霉素56%58%83%100%33%38%25%29%0%
16、20%40%60%80%100%120%利奈唑胺万古霉素细菌学清除(%)P=0.51P=0.95P=0.07P=0.02(5/9)(1/3)(27/44)(5/6)(1/4)(18/29)(4/4)(2/7)金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌Jaksic B.et al.Clin Infect Dis.2006;42:597-607.一项随机、双盲、对照、多中心研究，比较利奈唑胺和万古霉素治疗611例疑诊由G+菌感染所致粒缺伴发热癌症患者的临床疗效。利奈唑胺治疗粒缺伴发热患者症状缓解率更快利奈唑胺治疗粒缺伴发热患者的症状缓解时间较万古霉素更快6.46.25.96.66.76.59.18.5012345678910ITTMITTCEME利奈唑胺万古霉素患者发热缓解时间(天)P=0.54P=0.49P=0.01P=0.04Jaksic B.et al.Clin Infect Dis.2006;42:597-607.一项随机、双盲、对照、多中心研究，比较利奈唑胺和万古霉素治疗611例疑诊由G+菌感染所致粒缺伴发热癌症患者的临床疗效。利奈唑胺具有良好的安全性，用药无需调整剂量肾功能不全
