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1、骨科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日高龄患者懿部骨折再发急性心肌梗死围术期处理随着人口老龄化，高龄老人因意外导致的髓部骨折发生 率增高，髓部骨折患者往往卧床不起，加之高龄，常合并有 高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等内科疾病, 给患者的进一步治疗带来很大的风险。如何践行快速康复 （ERAS）理念，对此类患者采取切实有效的治疗、加强围术 期管理、降低围手术期的风险、改善伤后的生活质量，对骨 科医生和麻醉医生提出了新的挑战。我院1例高龄髓部骨折 再遇心肌梗死”急性心肌梗死的高危患者，通过骨科、麻醉 科、内科
2、多学科诊疗和医护团队的紧密配合，手术成功，患 者顺利康复，现报告如下。临床资料患者，女，87岁，因晨起时不慎摔倒致右侧股骨颈骨折 （见图1） o既往2012年诊断脑梗塞，表现为嗜睡、左下肢 无力，经药物治疗好转，无明显后遗症。2015年诊断急性前 壁心梗，但未行支架置入再通术，药物（单硝酸异山梨酯、 尼可地尔、螺内酯、托拉嘎米、比索洛尔、氯叱格雷）保守 治疗。近期心绞痛仍时有发作，心前区憋痛，无明显规律性， 休息时亦可发生，含服硝酸甘油可缓解。入院后心电图示窦 性心律，心电轴正常，R波递增不良，左心室肥大，V3、V4 导ST段抬高，II、III、avF导ST压低（见图2）。心脏超 声检查示符合
3、左室广泛前壁心梗改变（前间壁及心尖部）， 二、三尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣少量反流，肺动脉压力 增高（中度，估测值62mm Hg）,左室舒张功能减低，左室 收缩功能正常。实验室心肺生化检查均显示超敏肌钙蛋白I 严重升高，B型钠尿肽严重升高（见表1）,肝肾离、凝血 及尿常规等均无明显异常。查体：双下肺呼吸音减弱，左肺 底可闻及湿罗音。动脉血气分析示动脉氧分压65mm Hgo下 肢血管彩超示：左胫前动脉中上段节段性闭塞可能，双下肢 静脉未见明显异常。心内科会诊诊断为：冠心病，急性非ST 段抬高型心肌梗死，陈旧性心肌梗塞，KiniP分级I级。Bl楠三”速法鳄麓折去1H2桶心电图心肺四项检方组别肌酸热
4、ASRXftS MB (ngJmL)凯红 聿白 （ngmL超敏机钙 至白钠尿肚(P zttiL入院当天1.7574.350.07676.36本前1 d2.3795.210.60798.21术后3d0.7879.220.25702.56从后1.0527.4 40.01338.782018年8月3日行右人工股骨头置术，手术当天于麻醉前芬太尼30 Ug镇痛，患侧行器筋膜阻滞联合蛛网膜下腔阻 滞麻醉，平面控制在TlO以下。术中严密监测心电、血氧、 槎动脉有创动脉血压、中心静脉压、VigiIeo连续监测心输 出量、每搏量、全身血管阻力、心指数、动脉血气分析。手 术历时40min,患者术中清醒平静，心率、
5、血压、脉搏氧平 稳,其余各项指标也均较稳定。术后患者送回ICU继续监护， 第2天患者转入心内科进一步治疗，术后第4天随访患者精 神状态良好，再未出现心肌缺血症状，各项生化指标基本恢 复正常，无切口感染、肺栓塞、深静脉血栓等并发症，经过 医、护、家属悉心照顾，患者恢复良好。讨论近年合并有冠心病的高龄靛部骨折患者数量逐年增加， 对于新发心肌梗死的患者，现有麻醉及手术临床指南普遍认 为应等待46周后行择期非心脏手术。然而，ERAS理念要 求临床医生尽可能帮助患者早期下地、早进食，恢复基本活 动，避免长时间卧床。面对此类情况，临床医生决策往往进 退两难。在快速康复、精准医疗和多学科诊疗的理念指导下，
6、面对每位患者，临床医生需要根据患者特点，骨科、心内和 麻醉科联合诊疗，制定更为适合的、个体化治疗方案，而不 是生搬硬套各种临床指南。正如此例患者，既往有明确的心 梗病史，且骨折之前仍有间断性心前区不适发作，需口服药 物治疗。骨折之后患者症状、心电图和心肌酶学检查结果均 提示再发心肌梗死。心内科会诊建议继续维持目前药物治疗, 鉴于患者仍处于再发急性心肌梗死期，手术风险极高。且已 有研究表明，高龄、心肌缺血发作期和接受中等风险以上手 术，将显著增加术后心脏事件及围术期死亡风险；大于80 岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术 期死亡率增加5%。对该患者的治疗措施，我们一方面认为由于骨
7、折疼痛刺 激、骨折制动不适、长时间卧床、活动困难等可加重患者心 脏负担，进而加重再发心肌梗死风险，同时制动、卧床、护 理难度增加所致的咳痰不利、坠积性肺炎、褥疮感染等并发 症将会接踵而来，患者心肺功能可能进一步恶化；另一方面, 患者神志良好，心脏虽存在不稳定心绞痛及再发心梗问题， 但从患者病史及用药效果来看，及时用硝酸甘油类药物可缓 解，KiniP心功能I级，呼吸功能尚可，围术期给予严密监 测和调控，应该可以耐受本次手术。因此，围术期MDT手术 麻醉团队形成一致建议，充分与患者家属沟通后，做出尽快 手术治疗的决策。手术、麻醉、护理团队为此制定了细致严谨的围术期 ERAS治疗方案：a）术前做好沟
8、通解释工作，给予充分的心 理安慰，并请患者家属配合，做好老人思想工作，避免紧张 焦虑。b）采用多模式镇痛麻醉，满足手术要求的同时，最 大限度减轻心脏负担，避免加重心肌缺血。入室即给予持续 吸氧，增加氧合和氧供；随后在摆放手术体位之前，给予小 剂量麻醉性镇痛药，并利用超声引导定位行右侧骼筋膜阻滞 镇痛，减轻患者摆放手术体位所致的疼痛；然后行蛛网膜下 腔麻醉（腰麻），控制好麻醉平面TlO以下，避免血流动力 学剧烈波动。C）严密精准监护，着重预防、监测和治疗心 肌缺血，维护心功能：入手术室即行心电图、呼吸、血压、 脉搏氧饱和度、中心静脉压、连续心排量和外周血管阻力监 测。利用超声引导定位行中心静脉穿
9、刺置管监测中心静脉压、 行左梯动脉穿刺置管实时连续监测动脉血压、心排量和外周 血管阻力，通过综合上述指标，准确判断心脏功能状态，及 时处理。经过麻醉、手术和护理团队的紧密协作，患者平稳 顺利地完成了股骨头置换手术治疗。术后患者在ICU监护Id, 第2天患者转入心内科进一步治疗，术后第4天随访患者精 神食欲可，再未发心绞痛，肌钙蛋白明显回落。术后IOd, 患者精神状态良好，可进行自主活动，检查肌钙蛋白恢复正 常。随着ERAS理念的提出，对于老年危重症骨折患者，不 能生搬硬套有关指南，需要认真分析病情，围术期进行多学 科诊疗合作，为患者提供个体化的优化综合诊疗方案。这种 模式既可实现医疗资源和优势的最大化整合，提高诊治质量, 又可改善患者就医体验，是医患双方共同追求目标。需要特 别提示的是鉴于此类危重症患者病情的复杂性和对麻醉、骨 科、ICU、心内科及辅助科室等共同协作和精湛技术的依赖， 不建议在基层医院推广。
