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1、呼吸系统疾病 呼吸道疾病在儿科四病 （肺炎、腹泻病、佝偻病、贫血）中居首 呼吸系统的胚胎发育 胚胎期(46周)孕5周开始 腺期(716周)气道与前原肠分离分离不全则畸形 成管期(1727周)毛细血管和肺的呼吸部分生长 成囊期(2835周)肺泡小囊形成 肺泡期(36周生后岁)有完整结构的肺泡表面扩大，主要在生后发育 小儿呼吸系统解剖特点 以环状软骨下缘为界上呼吸道（鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉）下呼吸道（气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管、肺泡）胸廓 呼吸系统解剖图呼吸系统下气道解剖分级 气管肺泡逐级分支成23级 016级为传导区（气管毛细支气管）专司气体传导 1719级为移行区（呼
2、吸性毛细支气管）部分呼吸功能 2023级为呼吸区（肺泡管及肺泡）肺的呼吸部分 小儿呼吸系统生理特点呼吸频率 年龄愈小，频率愈快类型 婴幼儿腹膈式，行走后胸腹式 肺功能的特点 肺活量及潮气量小 每分钟通气量与气体弥散量 与成人相近；气道阻力大于 成人且随年龄增大递减血气分析 与成人大致相似肺容量示意图潮气量潮气量补吸气量补吸气量补呼气量补呼气量残气量残气量小儿呼吸道免疫特点非特异性和特异性免疫功能均较差咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以清除尘埃。肺泡巨噬细胞功能较差SIgA、IgA、IgG 和IgG亚类含量低干扰素、补体、溶菌酶、乳铁蛋白等数量及活性不足肺 炎(Pneumonia)肺 炎 分 类 方
3、 法 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现分类 感染地点分类 病理分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎正常胸片正常胸片正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎正常胸片正常胸片正常胸片正常胸片间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片正常胸片正常胸片 病 因 分 类 病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感或副流感病毒巨细胞病毒肠道病毒麻疹病毒 细菌性肺炎链球菌金黄色葡萄球菌肺炎杆菌大肠杆菌嗜血流感杆菌军团菌厌氧菌病 因 分 类 支原体 人肺炎支原体衣原体 沙眼衣原体 肺炎衣原体 真菌 白色念珠菌 隐球菌、曲菌 原虫 卡
4、氏肺囊虫 其它 吸入性肺炎 （羊水、胎粪、异物）过敏性肺炎肺 炎 分 类 病程分类 急性肺炎（病程1个月）迁延性肺炎（病程13月）慢性肺炎（病程3个月）病 情 分 类 轻症 仅有呼吸道症状 重症 除有呼吸道症状外，其它系统受累，全身中毒症状明显，有一种或多种并发症肺 炎 分 类临床表现分类q 典型性肺炎v 肺炎链球菌v 金黄色葡萄球菌v 肺炎杆菌v噬血流感杆菌v 大肠杆菌v 厌氧菌q 非典型性肺炎v 肺炎支原体v 衣原体v 军团菌v 病毒性肺炎v 新型冠状病毒 （严重急性呼吸道综合征 SARS）肺 炎 分 类发生肺炎的地点分类社区获得性肺炎（CAP）指院外或住院48小时内发生的肺炎院内获得性肺
5、炎（HAP）指住院48小时后发生的肺炎儿童不同年龄段常见病原体 出生生后20天 B族链球菌、革兰阴性肠道菌 巨细胞病毒 、莫氏厌氧菌 3周3个月 沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 副流感病毒3、百日咳菌属 4个月4岁 呼吸道合胞病毒、肺炎链球菌 腺病毒、副流感病毒、肺炎支原体 515岁 肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌 肺炎共同临床特点 发 热 咳 嗽 气 促 呼吸困难 肺部固定湿罗音（bronchopneumonia）支 气 管 肺 炎F 病原体 病毒 细菌 支原体 衣原体 混合感染F 入侵途径 呼吸道入侵向下蔓延 经血行入肺、淋巴入肺 支 气 管 肺 炎 病理 以肺
6、泡、肺间质充血 水肿、炎性浸润为主 细菌 肺实变、肺泡为主 病毒 肺间质为主 呼吸功能不全 l 支气管粘膜充血、水肿管腔狭窄 通气障碍 O2l 肺泡壁充血、水肿肺泡内分泌物 换气障 碍 CO2、O2 毒血症l 病原体毒血症感染中毒症（高 热、嗜睡、惊厥）支气管肺炎 F 缺氧肺小动脉收缩肺动脉高压 右心负荷 心力衰竭F 缺氧心肌收缩力 心力衰竭F CO2 心肌受抑制F 病原体毒素中毒性心肌炎F 微循环障碍DICF 电解质紊乱K+或，心肌兴奋性改变支气管肺炎 缺氧脑血管扩张脑水肿昏迷 惊厥中枢性呼吸衰竭 毒素脑水肿中毒性脑病支气管肺炎|缺氧 胃肠功能紊乱中毒性肠麻痹 胃肠道出血（胃肠毛细血管通 透
7、性增加）|毒素支气管肺炎 水、电解质和酸碱平衡失调 缺氧 代谢性酸中毒 混合性酸中毒 CO2 呼吸性酸中毒 缺氧ADH水钠潴留，Na K或、CI，稀释性低钠血症 轻症（呼吸系统症状）发热 热型不一。新生儿体温可不升 咳嗽 频繁，早期刺激性干咳，以后 咳嗽有痰。新生儿口吐白沫 气促 发热及咳嗽后出现 全身症状 精神、食欲差等 支气管肺炎 紫绀：口周、鼻唇沟和指趾端明显肺部湿罗音 中小固定，两肺底、脊柱旁多 深吸气末明显。病灶融合出现 肺实变体征 支气管肺炎 重症（除呼吸道疾病外，还有 其他各系统功能障碍）l循环系统 心肌炎 心力衰竭l神经系统 脑水肿中毒性脑病l消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血
8、lDIC 血压下降 多部位出血l抗利尿激素异常分泌综合征 全身凹陷性浮肿重症 肺 炎 循环系统 心力衰竭 诊断标准 呼吸突然加快60次/分 心率突然180次/分 骤然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰 指（趾）甲微血管充盈时间延长 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝脏迅速增大 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿 具有前5项即可诊断支气管肺炎并 发 症1 脓胸（empyema）1 脓气胸（pyopneumothorax）1 肺大疱（pneumatocele）支气管肺炎脓气胸脓气胸正常胸片正常胸片正常胸片正常胸片脓 气 胸肺脓肿肺脓肿正常胸片正常胸片正常胸片正常胸片金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金
9、黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎X X X X线表现线表现线表现线表现金葡肺炎肺大泡金葡肺炎肺大泡实 验 室 检 查 外周血白细胞计数 细菌性肺炎 WBC N%核左移 可见中毒颗粒、大肠杆菌 肺炎 WBC、重症金黄 色葡萄球菌肺炎 WBC 病毒性肺炎 WBC正常或下降，L%有时可见异型淋巴细胞支气管肺炎实 验 室 检 查 血液学检查4细菌感染 C 反应蛋白（CRP）支气管肺炎实 验 室 检 查 病原学检查&细菌培养 血、痰、胸腔穿刺液等 时间长（37天）&病毒分离 起病7日内，鼻咽洗液 病毒分离，阳性率高 时间长，不能作早期诊断支气管肺炎实 验 室 检 查&病原特异性抗原检测（快速诊断）对流
10、免疫电泳 酶联免疫吸附试验 放射免疫测定&病原特异性抗体检测 MP CP&聚合酶链反应（PCR）或特异性基因 探针检测病原体DNA&冷凝集试验 MP过筛试验 1：32阳性支气管肺炎X 线 胸 片一般肺炎 双肺中下野有小片阴影有合并症出现相应X线征象 肺气肿 肺大泡 胸腔积液肺门影增宽、增浓（多见支原体肺炎）支气管肺炎正 常 胸 片网状、细线状及条索状影支气管肺炎右上大叶性肺炎右下大叶性肺炎右下大叶性肺炎治疗前后比较肺 大 泡胸 腔 积 液大量胸腔积液气 胸液 气 胸诊 断|典型病例 发热、咳嗽、气促 呼吸困难、肺部固定湿罗音|判断病情的轻重 是否合并心肌炎、心力 衰竭、脑水肿、中毒性肠麻痹、D
11、IC等|尽可能作出病原学诊断 细菌性、病毒性 支原体、衣原体 支气管肺炎鉴 别 诊 断q急性支气管炎 肺部不固定干湿罗音q肺结核 看见的多（X线病灶明显）听到得少（罗音不明显）有肺结核接触史 “OT”或“PPD”阳性 结核抗体阳性q支气管异物 有异物吸入后突然呛咳史 固定部位的炎症，病程迁延 X线有相应改变 支气管肺炎 急性粟粒性肺结核原 发 型 肺 结 核继发性肺结核继发性肺结核右中叶肺不张 支气管异物转 移 瘤结 节 状 阴 影治 疗护理 室温、营养、吸痰、保持呼吸道 通畅、隔离患儿、补充维生素对症 氧疗、退热、止咳、祛痰、解痉 纠正水和电解质紊乱、并发症治疗支气管肺炎治 疗抗生素疗法$选
12、择敏感药物$早期给药$联合用药$选用渗入下呼吸道浓度高的药$足量、足疗程、静脉用药$疗程（体温正常后5-7天，临床症状 消失后3天停药。金葡菌疗程长 体温正常后继续用2周，总疗程6周 支原体、衣原体至少2-3周）支气管肺炎治 疗抗病毒药物治疗P 病毒唑 腺病毒、合胞病毒有效P 干扰素 合胞病毒肺炎有效P 更昔洛韦 巨细胞病毒有效支气管肺炎治 疗糖皮质激素的应用2中毒症状明显：呼吸衰竭、中毒性脑病 脑水肿、感染性休克2严重喘憋：缓解支气管痉挛2胸腔积液：减少液体渗出支气管肺炎治 疗治疗并存疾病及并发症 佝偻病、贫血、营养不良 脓胸、脓气胸，抽气排脓及 胸腔闭式引流中医疗法 抗病毒药物首选中医治疗
13、肺部理疗生物制剂等 细胞免疫调节剂支气管肺炎几种不同病原体所致 肺炎的特点金黄色葡萄球菌(staphylococcal aureus pneumonia)年龄 新生儿1岁热型 驰张热型为主临床特点 中毒症状重，严重可伴休克 肺部体征出现早，干湿罗音 明显，有皮疹及迁徙性病灶支气管肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 并发症 脓胸、脓气胸、肺脓肿 化验 血象增高明显、核左移 有中毒颗粒 X线 小片状阴影 多发性肺脓肿、肺大泡 脓胸、脓气胸 等 易变性支气管肺炎腺 病 毒 肺 炎(abenovirus pneumonia)年龄 6月2岁热型 稽留高热临床特点 中毒症状重，咳剧、呼吸困难 紫绀。肺部体征出现晚，呈
14、现 肺实变体征，有消化道症状支气管肺炎腺 病 毒 肺 炎并发症 脑水肿，心肌炎，胸膜炎化验 血象正常，酶联免疫吸附试验 早期敏感性高 X线 肺部X线改变较肺部罗音出现早，强调早期摄片大小不等的片状阴影，或融合成大病灶 病灶吸收慢，需数周或数月 支气管肺炎毛细支气管炎(bronchiolitis)z年龄 212月，6月多见z热型 低中度发热z临床症状 喘憋重，呼气性呼吸困难 伴呻吟,缺氧，肺部可闻及 哮鸣音。当喘憋稍缓解,闻 细湿罗音或中湿罗音 支气管肺炎毛细支气管炎z并发症 呼吸衰竭 心力衰竭z化验 血象多正常 RSV IgM 阳性 zX线 不同程度的梗阻性肺气肿 小点片状、斑片状阴影 肺纹理增粗支气管肺炎肺 炎 支 原 体 肺 炎(mycoplasma penumoniae pneumonia)|年龄 1.515岁，近年婴幼儿发病率 2569%|热型 不定，低中度高热，偶见持续 高热，热程13周|临床特点 症状轻，刺激性干咳突出 持续时间较长，肺部体征少 婴幼儿起病急、喘憋、肺部 哮鸣音、湿罗音支气管肺炎肺 炎 支 原 体 肺 炎|并发症 肺外器官受累（心、脑、肝、肾）脑膜炎、溶血性贫血、血小板减少 哮喘、肾炎、血尿、蛋白尿等|化验 血清冷凝集试验 132阳性 血清特异性Ab 阳性|X线 肺门影增浓 支气管肺炎改变 间质性肺炎改变 均一的肺实变影 支气管肺炎
