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1、2什么是什么是黄疸黄疸？?血中血中胆红素胆红素(Bilirubin)升升高致使高致使皮肤、皮肤、粘膜和巩膜发粘膜和巩膜发黄黄的症状和体的症状和体征征前言：初识黄疸前言：初识黄疸3?正常血清正常血清总胆红素水平（总胆红素水平（TBTB）：1.7-1.7-17.117.1 mol/L(mol/L(国家标准），其中结合胆红素国家标准），其中结合胆红素（CBCB，即直接胆红素）占，即直接胆红素）占20%20%。?TB 1-2TB 1-2倍倍 隐性黄疸。隐性黄疸。TB 2-10TB 2-10倍倍 轻度黄疸。轻度黄疸。TB 10-20TB 10-20倍倍 中度黄疸。中度黄疸。TB 20TB 20倍倍 重度
2、黄疸。重度黄疸。4?TB=UCB+CBTB=UCB+CB?非结合胆红素（非结合胆红素（UCBUCB）是油性的，不溶于水，）是油性的，不溶于水，不通过尿排出；升级后的结合胆红素（不通过尿排出；升级后的结合胆红素（CBCB）溶于水，可经尿排出。溶于水，可经尿排出。5?黄疸有生理性和病理性，生理性黄疸是婴儿出生后黄疸的一种类型，一般1-2周消退。成年后出现的黄疸都属于病理性黄疸。?“假性黄疸”：食用胡萝卜、南瓜、橘子等过多，出现胡萝卜素血症，皮肤黄染，但巩膜不黄。6黄疸的分类黄疸的分类溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸（梗阻性梗阻性）先天性非溶血性黄疸先天性非溶
3、血性黄疸以以UCBUCB增高为主的黄疸增高为主的黄疸以以CBCB增高为主的黄疸增高为主的黄疸按病因学按病因学 按胆红素性质按胆红素性质7第一章第一章 正常人的胆红素代谢正常人的胆红素代谢8 胆红素正常代谢示意图胆红素正常代谢示意图由白蛋由白蛋白转运白转运经UGT9?图片描述（复习）：图片描述（复习）：由血液中衰老红细胞和旁路形成的UBC，进入肝细胞并与葡萄糖醛酸结合。此种CB随胆汁排入肠内，变为尿胆原。后者大部分氧化为尿胆素从粪便排出，称粪胆素；一部分尿胆原由肠吸收回归肝内。回至肝内的大部分尿胆原再转变为CB，又随胆汁排入肠内，形成“胆红素的肠肝循环”；所余小部分尿胆原则经体循环由肾排出。10
4、第二章第二章 溶血性黄疸溶血性黄疸溶血11一、溶血性黄疸溶血性黄疸真实病例?2003年5月。?患儿，男，4岁，毛嘴人。4天前吃蚕豆，于次日出现阵发性腹痛，吐清水，皮肤黄，小便茶黄色。?2岁时有“蚕豆病”发作。?PE：BP：90/40mmhg，皮肤巩膜中度黄染，面唇苍白，HR156bpm。?入院诊断：蚕豆病并重度贫血12?入院后查：?Blood-R:hb 34g/l，RBC 0.781012/l，Ret 10%，WBC28.85 109/l.?Urine-R:尿胆原+，胆红素-。13?治疗治疗：输血150ml/天，5%SB100ml，头孢哌酮1.5，能量等治疗。?入院第三天，患儿尿色转淡黄，家属
5、要求出院。14二、溶血性黄疸溶血性黄疸发病机制超生超生产生大量的待业人口，增加了社会负担。红细胞大量破坏产生过量的UCB，难以转换。15溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图UCB CB 正常正常CB/TB 20%尿胆原尿胆原 尿胆红素尿胆红素 16?图片描述（复习）：图片描述（复习）：红细胞红细胞的大量破坏，形成大量的UCB，超过肝细胞的摄取、结合与排泄能力，使UCB在血中潴留，引起黄疸。17三、溶血性黄疸溶血性黄疸病因先天性先天性红细胞膜缺陷（遗传性球形红细胞增多症）红细胞酶缺乏（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）获得性获得性自身免疫性贫血、异型输血后溶血、新生儿溶血症、恶性疟疾、药
6、物或毒物（如蛇毒）引起的溶血等18遗传性球形红细胞增多症19 蚕豆病（葡萄糖蚕豆病（葡萄糖-6-磷磷酸脱氢酶缺乏症）酸脱氢酶缺乏症）20输错血型可导致急性溶输错血型可导致急性溶血，危及生命！血，危及生命！2122少数恶性疟患者使用小量奎宁可发生急性溶血(黑尿热)致死。23四、溶血性黄疸溶血性黄疸诊断依据?1、临床表现临床表现：一般黄疸为轻度，呈：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色浅柠檬色。急性溶血时。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及不同程度贫血和可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及不同程度贫血和血红血红蛋白尿蛋白尿。严重者出现急性肾衰。慢性溶血尚有脾大。严重者出现急性肾衰。慢性溶血尚有脾大。
7、?2、辅检：、辅检：（1）肝功能：肝功能：TB增加（常不超过增加（常不超过85umol/l），以，以 UCB为主，为主，CB基本正常，基本正常，CB/TB 20%。（2）尿常规：）尿常规：尿胆原尿胆原增加增加，胆红素无，红细胞，胆红素无，红细胞 无。无。（3）血常规：贫血，网织红增加。白细胞、血小板多正常。）血常规：贫血，网织红增加。白细胞、血小板多正常。24 五、溶血性黄疸溶血性黄疸治疗方案?任何原因引起的黄疸，去除病因是治疗的首要原则去除病因是治疗的首要原则。获得性溶血性贫血常有病因可寻，去除病因后可能治愈。?糖皮质激素和免疫抑制剂常用于治疗自身免疫性溶贫。?脾切除对治疗遗传性球形红细胞增
8、多症最有价值。?蚕豆病治疗：停服蚕豆和氧化剂，积极控制感染，输血（HB60g/l伴明显症状的急性溶血者均需输血）。25第三章第三章 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸26一、肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸真实病例?2010年3月。?许某，女，48岁，总口农场。因头昏、月经多于半月前口服中药膏剂（含首乌首乌），3天前上腹胀、纳差、尿黄入院。?1个月前因服用相同膏药在我科以“急性黄疸肝炎”治疗半月，好转出院。?PE：皮肤巩膜略黄染，余（-）。?门诊:LFT：ALT339U/l，AST654U/l,TBL36.5umol/l。?初步诊断：药物性肝炎？27?入院查：肝胆脾B超正常，三大常规正常，甲、丙、戊肝炎病毒抗体
9、均（-），乙肝两对半：HBS-ab+，余-，PT（-）。?治疗经过：予护肝、退黄治疗10天，患者无纳差、尿黄等不适，复查LFT：ALT 104U/l，AST 128U/l，TBL 16.3umol/l。好转出院。28二、肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸发病机制金融风暴，企业破产，产生大量的待业和失业人口。肝细胞受损破坏，则会产生过量的UCB和CB。29肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图UCB CB CB/TB 2060%尿胆原尿胆原 轻度轻度 尿胆红素尿胆红素 +肝受肝受损了损了30?图片描述（复习）：图片描述（复习）：由于肝细胞病变，对胆红素摄取、结合发生障碍，故血中UCB增加；同
10、时因肝细胞损害及肝小叶结构破坏，致使CB不能正常排入细小胆管，而反流入血，导致血中CB也升高。31三、肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸病因?最常见病因：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊等）?其他肝炎：酒精肝、药物肝、脂肪肝、自免肝、中毒性肝炎、代谢性肝病（Wilson病及血色病）等。?肝硬化、肝癌。32病病毒毒性性肝肝炎炎33据统计，世界上有1500万2000万人酗酒，其中1020的人有不同程度的酒精性肝病。34四、肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸诊断依据?1、临床表现临床表现：皮肤：皮肤浅黄浅黄至至深黄色深黄色，尿色深。有疲乏、，尿色深。有疲乏、食欲减退、腹胀等肝炎症状，严重者有出血倾向。食欲减退、腹胀等肝炎
11、症状，严重者有出血倾向。?2、辅检：、辅检：（1）肝功能：肝功能：CB与与UCB均增加，均增加，CB/TB 2060%；有转氨酶及白蛋白等异常。；有转氨酶及白蛋白等异常。（2）尿常规：尿常规：尿胆原尿胆原轻度轻度，尿胆红素尿胆红素 +。（3）其他：）其他：B超、超、PT、肝炎病毒标志物等异常。、肝炎病毒标志物等异常。35五、肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸治疗方案?病毒性肝炎的退黄是建立在护肝、支持治疗基础上的，若是乙肝丙肝，还需要抗病毒治疗。?自免肝主要靠激素等免疫抑制剂治疗；药物肝治疗的关键是不再用肝毒性药物；酒精肝恢复在于戒酒。?常用的退黄药物：1）中药：茵栀黄、苦黄、岩黄连注射液等。2）西药：
12、思美泰、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、胆维他、硫酸镁、苯巴比妥等。?重症黄疸可以人工肝治疗。36第三章第三章 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 （即梗阻性黄疸）（即梗阻性黄疸）37一、胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸真实病例?2010年4月。?陈某，男，61岁，杨市新庙农民。1周前起右上腹隐痛、纳差、尿黄入院。?平素体健。?PE：皮肤巩膜略黄染，腹平软，剑突下压痛（+），肝肋下3CM，质韧。?门诊资料:(1)上腹部 CT：肝内多发结节状低密度灶，不排除转移病变。胆囊增大，胆总管上段扩张。(2)胃镜：浅表性胃炎 (3)LFT：ALT 272U/l，AST 134U/L，TBL 35umol/l。(4)乙肝两
13、对半：HBS-ab+，余-。(5)肿瘤全套：正常。?初步诊断：1.肝内多发占位 2.胆囊炎38?入院后查：肝胆脾彩超：肝内低回声区性质待查，胰头后方低回声区性质待查。U-R：胆红素：+PT：（-）甲丙戊肝炎抗体（-）请同济CT室某教授会诊我院门诊片：肝内密度欠均匀，未见占位病变，胰腺未见异常。胆囊体积增大。入院后按急性黄疸肝炎（非甲戊型）给予抗炎、护肝、退黄、护胃等治疗，并怀疑胆道梗阻。39?半月后半月后?患者上腹胀痛及纳差加重，面黄、尿黄明显加深。患者上腹胀痛及纳差加重，面黄、尿黄明显加深。查体：皮肤巩膜中度黄染，上腹压痛（查体：皮肤巩膜中度黄染，上腹压痛（+），肝大），肝大同前。复查彩超：
14、胰头同前。复查彩超：胰头Ca可能，肝内低回声区考虑可能，肝内低回声区考虑为转移灶，胆囊肿大，肝内外胆管扩张。为转移灶，胆囊肿大，肝内外胆管扩张。?患者家属带患者去广华医院做患者家属带患者去广华医院做B超，报告同我院，超，报告同我院，自动出院。自动出院。40二、胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸发病机制08年大雪灾交通受阻，几百万人滞留在火车站或路途上。胆道梗阻，大量CB排不进肠腔，而反流入血。41梗阻性黄疸发生机制示意图梗阻性黄疸发生机制示意图胆道胆道梗阻梗阻尿胆原尿胆原 或消失或消失尿胆红素尿胆红素 CB UCB 正常正常CB/TB 60%42?图片描述（复习）：图片描述（复习）：由于胆道梗阻，梗
15、阻上方胆管的压力升高、扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的CB反流入血中,致血中CB增加，尿液中亦出现胆红素。43三、胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸病因肝肝内内1、胆汁淤积性肝炎，原发性胆汁型肝硬化；、胆汁淤积性肝炎，原发性胆汁型肝硬化；2、肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓等。、肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓等。肝肝外外1、胆总管结石、蛔虫、炎症、癌肿等；、胆总管结石、蛔虫、炎症、癌肿等；2、壶腹周围癌、胰头癌、肝癌等压迫胆管。、壶腹周围癌、胰头癌、肝癌等压迫胆管。外科黄疸外科黄疸44四、胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸诊断依据?1、临床表现：临床表现：皮肤浅黄到深黄，尿色深。皮肤搔痒皮肤搔痒及心
16、动过缓，及心动过缓，粪色浅灰甚至为粪色浅灰甚至为陶土色陶土色。外科黄疸，多有明显上腹疼痛。外科黄疸，多有明显上腹疼痛。?2、辅检：、辅检：（1）肝功能：肝功能：CB增加增加，UCB正常，正常，CB/TB 60%；ALP、GGT和胆固醇增高。和胆固醇增高。（2）尿常规：尿常规：尿胆红素阳性尿胆红素阳性，尿胆原减少或无，尿胆原减少或无。（3）其他：）其他：B超、超、CT、MRCP（胰胆管核磁共振）（胰胆管核磁共振）易发现胆管扩张。肿瘤标志物可能阳性。易发现胆管扩张。肿瘤标志物可能阳性。45?许多梗阻性黄疸患者被医生轻率地诊断为“黄疸肝炎”，因而耽误治疗，频频引发医疗纠纷！B超胆管明显扩张：提示外科黄疸！超胆管明显扩张：提示外科黄疸！46五、胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸治疗方案?梗阻性黄疸大多属于外科黄疸，常需要外科干预，采取适当的手术方式治疗。年龄大、身体弱不能耐受手术的，只好做胆道引流、胆道支架了。当然，保肝、支持治疗是必不可少的。?胆汁淤积性肝炎常用胆汁淤积性肝炎常用泼尼松泼尼松或或苯巴比妥苯巴比妥。原发性胆。原发性胆汁性肝硬化首选汁性肝硬化首选熊去氧胆酸熊去氧胆酸。47高位胆管ca病
