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1、12 结核性脑膜炎简称结脑，是结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。常小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后在结核原发感染后1年以内发生，年以内发生，尤其在初染结核尤其在初染结核36个月最易发个月最易发生结脑。多见于生结脑。多见于3岁婴幼儿，岁婴幼儿，约占约占60%。发病机理发病机理 结核性脑膜炎常为结核性脑膜炎常为3 全身性粟粒性结核病的一部分，全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来，婴幼儿中枢通过血行播散而来，婴幼儿中枢神经系统发育不成熟；血脑屏障神经系统发育不成熟；血脑屏障功能不完善；免疫功能低下，容功能不完善；免疫功能低下，容易发病。此外，结脑亦可由于脑易发病。
2、此外，结脑亦可由于脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中 4 所造成。偶也见于脊椎，颅骨或所造成。偶也见于脊椎，颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。犯脑膜。病理病理 1、软脑膜弥漫充血，水肿，、软脑膜弥漫充血，水肿，渗出，并形成许多结核结节渗出，并形成许多结核结节。2、蛛网膜下腔大量炎性渗、蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，易在脑底诸池聚集。出物积聚，易在脑底诸池聚集。5渗出物中可见上皮细胞，渗出物中可见上皮细胞，Langerhens及干酪坏死。及干酪坏死。3、颅神经损害：由于浆液纤、颅神
3、经损害：由于浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压神经引直。表现为围挤压神经引直。表现为、对颅神经障碍症状。对颅神经障碍症状。4、脑血管：早期主要为急性、脑血管：早期主要为急性 6 动脉炎；病程长者呈增生性结核动脉炎；病程长者呈增生性结核病变。可见栓塞性动脉内膜炎；病变。可见栓塞性动脉内膜炎；严重者可引起脑组织缺血软化。严重者可引起脑组织缺血软化。5、结核性脑膜脑炎、结核性脑膜脑炎 6、脑室管膜炎、脑室管膜炎 7、脑室扩张、脑室扩张 8、脑积水、脑积水 7 9、脊髓膜、脊髓、脊神经根有、脊髓膜、脊髓、脊神经根有时受累，出现相应症状体征。时受累，出现相应症状体征。临
4、床表现临床表现典型病例起病多较缓慢。典型病例起病多较缓慢。1、分期：、分期：（1）早期（前驱期）：约）早期（前驱期）：约12周，周，主要表现少言，懒动，易倦，烦燥，主要表现少言，懒动，易倦，烦燥，易恕等性格改变症状；结易恕等性格改变症状；结 8 核中毒症状：发热、纳差、盗汗、核中毒症状：发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘等。年长儿可消瘦、呕吐、便秘等。年长儿可有头痛，婴儿则表现为蹙眉皱额，有头痛，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视，嗜睡等。或凝视，嗜睡等。（2）中期（脑膜刺激期）：）中期（脑膜刺激期）：12周。颅内压增高征：剧烈头周。颅内压增高征：剧烈头痛，喷射状呕吐，嗜睡或烦躁不痛，喷射状呕吐，嗜
5、睡或烦躁不 9 安，惊厥等。安，惊厥等。脑膜刺激征：颈项强直脑膜刺激征：颈项强直，克氏征，布氏征均阳性。克氏征，布氏征均阳性。颅神经障碍：最常见者为面颅神经障碍：最常见者为面神经瘫痪神经瘫痪 动眼神经动眼神经 外展外展神经瘫。部分可有脑炎体征：定神经瘫。部分可有脑炎体征：定向障碍，运动障碍或语言障碍。向障碍，运动障碍或语言障碍。10 眼底检查：视乳头水肿，视眼底检查：视乳头水肿，视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。（3）晚期（昏迷期）：约）晚期（昏迷期）：约13周。症状逐渐加重，频繁发周。症状逐渐加重，频繁发作阵挛性或强直性惊厥；意识朦作阵挛性或强直性惊厥；意识朦胧，
6、继而半昏迷进入昏迷。极度胧，继而半昏迷进入昏迷。极度消瘦呈舟状腹。常出现水、盐代消瘦呈舟状腹。常出现水、盐代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高谢紊乱。最终因颅内压急剧增高 11导致脑疝而死亡。导致脑疝而死亡。2、不典型结脑表现：、不典型结脑表现：婴幼儿起病急，进展快。婴幼儿起病急，进展快。早期出现脑实质损害者可表早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍。现为舞蹈症或精神障碍。早期出现脑血管损害者表现早期出现脑血管损害者表现为肢体瘫痪。为肢体瘫痪。12 类似颅内肿瘤表现。类似颅内肿瘤表现。当颅外结核病变极为严重当颅外结核病变极为严重时，可掩盖脑膜炎症状而不易识时，可掩盖脑膜炎症状而不易识别。别。在
7、抗结核治疗过程中发生在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。脑膜炎时，常表现为顿挫型。3、分型：根据小儿结脑病理、分型：根据小儿结脑病理 13 变化，病情轻重的临床表现，可变化，病情轻重的临床表现，可分为以下分为以下4型：型：浆液型：特点为渗出物仅浆液型：特点为渗出物仅局限于脑底，脑膜刺激征和颅神局限于脑底，脑膜刺激征和颅神经障碍不明显，脑脊液变化轻微。经障碍不明显，脑脊液变化轻微。多为疾病早期，病情较轻。多为疾病早期，病情较轻。脑底脑膜炎型：为最常见脑底脑膜炎型：为最常见 14 一型，浆液纤维蛋白渗出物较弥一型，浆液纤维蛋白渗出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底漫，炎性病变主要位于脑底，
8、脑膜刺激征明显，颅高压和颅神脑膜刺激征明显，颅高压和颅神经障碍突出，脑脊液呈典型结脑经障碍突出，脑脊液呈典型结脑改变。无局灶性脑症状。多为疾改变。无局灶性脑症状。多为疾病中期。病情较重。病中期。病情较重。脑膜脑炎型：脑膜和脑实脑膜脑炎型：脑膜和脑实 15 质均受累。脑血管变化明显，可质均受累。脑血管变化明显，可有局灶性脑症状，颅高压或脑积有局灶性脑症状，颅高压或脑积水症状水症状 明显，脑脊液改变较轻明显，脑脊液改变较轻，恢复较快，与临床表现不平行。恢复较快，与临床表现不平行。此型病程长，迁延不愈或恶化、此型病程长，迁延不愈或恶化、复发，预后差。复发，预后差。脊髓型：除脑及脑膜症脊髓型：除脑及脑
9、膜症 16 状外，还有脊髓和脊神经根障碍。状外，还有脊髓和脊神经根障碍。因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈黄色，有明显蛋白黄色，有明显蛋白 细胞分离现细胞分离现象。病程长，多见于年长儿，恢象。病程长，多见于年长儿，恢复慢。常遗留截瘫等后遗症。复慢。常遗留截瘫等后遗症。诊断诊断 早期诊断和合理治疗是早期诊断和合理治疗是改善本病预后关键，但若不及时改善本病预后关键，但若不及时 17 诊断及治疗不当，病死率和后遗诊断及治疗不当，病死率和后遗症的发生率仍较高。症的发生率仍较高。（一）病史（一）病史 结核接触史。结核接触史。卡介苗接种史。卡介苗接种史。既往结核病史：尤其是既往结核病
10、史：尤其是在在1年内发现结核病又未经治疗年内发现结核病又未经治疗 18 者，对诊断有帮助。者，对诊断有帮助。近期急性传染病史，如麻近期急性传染病史，如麻疹，百日咳等常为结核病恶化的疹，百日咳等常为结核病恶化的诱因。诱因。（二）临床表现：凡有上述（二）临床表现：凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、便秘、嗜睡或不明原因的呕吐、便秘、嗜睡或 19 烦燥不安相交替等时，可考虑本烦燥不安相交替等时，可考虑本病，眼底检查对诊断有帮助。病，眼底检查对诊断有帮助。（三）脑脊液检查：对本病（三）脑脊液检查：对本病的诊断极重要。的诊断极重要。1、常规检查：压力增高；
11、、常规检查：压力增高；外观无色透明或呈毛玻璃样，也外观无色透明或呈毛玻璃样，也可呈黄色（蛛网膜下腔阻塞时）可呈黄色（蛛网膜下腔阻塞时）20 静置静置1224小时后，脑脊液中可小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成；白细胞数有蜘蛛网状薄膜形成；白细胞数多为多为 50106500106/L，分类，分类以淋巴细胞为主；糖含量减少，以淋巴细胞为主；糖含量减少，氯化物亦降低，两者同时减低为氯化物亦降低，两者同时减低为结脑的典型改变；蛋白含量增高，结脑的典型改变；蛋白含量增高，一般为一般为1.03.0g/L,脑脊液改变不脑脊液改变不 21 典型者需要重复化验观察其动态典型者需要重复化验观察其动态变化。变化。
12、2、其他检查：、其他检查：脑脊液结核菌培养：是诊脑脊液结核菌培养：是诊断结脑和可靠依据。断结脑和可靠依据。聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR）：）：能检出极微量结核菌体能检出极微量结核菌体DNA。22 免疫球蛋白测定：结核时免疫球蛋白测定：结核时脑脊液中脑脊液中IgG、IgA、IgM均增高，均增高，但以但以IgG 为显著。为显著。抗结核抗体测定抗结核抗体测定 结核菌抗原检测结核菌抗原检测 腺苷脱氨酶测定腺苷脱氨酶测定 （四）（四）X线检查：约线检查：约85%结脑结脑 23 患儿胸片有结核病改变；患儿胸片有结核病改变；90%为活动为活动性病变，呈粟粒型肺结核占性病变，呈粟粒型肺结核占48%，胸，
13、胸片证明有血行播散性结核病对诊断结片证明有血行播散性结核病对诊断结脑有意义。脑有意义。（五）脑（五）脑CT或磁共振（或磁共振（MRI）扫描：在疾病早期可正常，随着病情扫描：在疾病早期可正常，随着病情进展可出现基底节阴影增强，进展可出现基底节阴影增强，24 脑池密度增高、模糊、钙化、脑脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大，脑水肿或早期局灶性梗室扩大，脑水肿或早期局灶性梗塞征。塞征。（六）结核菌素试验：有助（六）结核菌素试验：有助于诊断但约于诊断但约50%患儿可呈阴性反患儿可呈阴性反应。应。鉴别诊断鉴别诊断 25 （一）化脓性脑膜炎：婴幼儿（一）化脓性脑膜炎：婴幼儿 被误诊为化脑，而治疗不彻底的被误
14、诊为化脑，而治疗不彻底的化脑化脑CSF细脑数不高时，又易被细脑数不高时，又易被误诊为结脑。鉴别关键在于误诊为结脑。鉴别关键在于CSF，应结合病史，临床表现和其他检应结合病史，临床表现和其他检查结果综合分析。查结果综合分析。（二）病毒性脑膜炎：起病较（二）病毒性脑膜炎：起病较 26 急，早期脑膜刺激征不明显；急，早期脑膜刺激征不明显；CSF 无色透明，白细胞数无色透明，白细胞数50106/L200106/L，以淋巴，以淋巴细胞为主，蛋白含量一般不超过细胞为主，蛋白含量一般不超过1.0g/L糖和氯化物含量正常。糖和氯化物含量正常。（三）隐球菌脑膜炎：起病缓（三）隐球菌脑膜炎：起病缓慢，病程更长，我
15、有长期使用广慢，病程更长，我有长期使用广27 谱抗生素和免疫抑制剂史，病初谱抗生素和免疫抑制剂史，病初多无发热，颅高压症状明显。头多无发热，颅高压症状明显。头痛剧烈，与脑炎其他表现不平行；痛剧烈，与脑炎其他表现不平行；视力障碍和视神经乳头水肿较常视力障碍和视神经乳头水肿较常见，症状有时可自行缓解。见，症状有时可自行缓解。CSF呈蛋白细胞分离现象。糖显著降呈蛋白细胞分离现象。糖显著降你，你，CSF墨汁涂片可找到厚荚膜墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，结核菌素试验圆形发亮的菌体，结核菌素试验 28 阴性阴性 （四）脑肿瘤：易发生颅神（四）脑肿瘤：易发生颅神经功能障碍，脑膜刺激征及脑脊经功能障碍，
16、脑膜刺激征及脑脊液改变。但脑肿瘤一般无发热史，液改变。但脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐少见抽搐 、昏迷。颅高压症与、昏迷。颅高压症与脑膜刺激征不平行。脑膜刺激征不平行。CSF改变轻改变轻微，结核菌素试验阴性，脑部微，结核菌素试验阴性，脑部CT扫描或磁共振（扫描或磁共振（MRI）有助）有助 29 于诊断。于诊断。治疗治疗 主要抓住两个重点环节，主要抓住两个重点环节，一是抗结核治疗，二是降低颅内一是抗结核治疗，二是降低颅内高压。高压。（一）一般治疗：（一）一般治疗：（二）抗结核治疗（二）抗结核治疗：联合应：联合应用容易透过血脑屏障的抗结核杀用容易透过血脑屏障的抗结核杀 30 菌药物，分阶段治疗。菌药物，分阶段治疗。1、强化治疗阶段：疗程、强化治疗阶段：疗程34个月。个月。联合应用联合应用INH，RFP、PZA、SM，其中，其中INH每日每日1525mg/kg RFP:1015mg/kg/日日 PZA:2030mg/kg/日日 31 SM：1220mg/kg/日，在开日，在开始治疗的始治疗的12周内，将周内，将INH全日量全日量的地半加适入的地半加适入10%葡萄糖液中静葡萄糖液中静脉滴注，余量
