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1、 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 问题提出问题提出化脓性脑膜炎是什么样的疾病化脓性脑膜炎是什么样的疾病病因和发病机制病因和发病机制病理变化病理变化临床表现诊断标准和治疗原则诊断标准和治疗原则护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施概概 述述 化脓性脑膜炎（化脓性脑膜炎（purulent meningitispurulent meningitis）是）是由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，是小儿，尤其是婴幼儿时期常见的感染性是小儿，尤其是婴幼儿时期常见的感染性疾病之一。有较高的病死率疾病之一。有较高的病死率(5%-15%)(5%-15%)及神及神经系统后遗症可能性。经系统
2、后遗症可能性。病病 因因(1)(1)病原菌感染病原菌感染8080以上由以上由肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌引起引起不到20%由其他化脓细菌引起 病病 因因(2)(2)病病原原菌菌与与年年龄龄有有关关 新生儿及新生儿及2 2个月的婴儿以个月的婴儿以 G G-杆菌（大肠杆菌）、杆菌（大肠杆菌）、金黄色葡萄球菌及金黄色葡萄球菌及GBSGBS致病为主致病为主2 2个月至个月至3 3岁小儿以流感嗜血岁小儿以流感嗜血杆菌致病为主杆菌致病为主年长儿多以脑膜炎双球年长儿多以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病菌、肺炎链球菌致病 病病 因因(3)(3)病原菌病原菌与季节等有关与
3、季节等有关 肺炎链球菌及脑膜炎双肺炎链球菌及脑膜炎双 球菌性脑膜炎好发于球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春晚冬及早春 流感嗜血杆菌性脑膜流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于炎好发于晚秋及早冬晚秋及早冬病病 因因(4)(4)F机体免疫力低下：F 屏障功能差：F如BBB 生后3月发育，1岁才接近成人。入侵途径入侵途径经呼吸道、皮肤、粘膜或新生儿经呼吸道、皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜脐部侵入，经血循环到达脑膜血血 行行中耳和乳突炎、中耳和乳突炎、皮肤窦道、皮肤窦道、脑脊脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致蔓延到脑膜所致直接直接蔓延蔓延流行病学流行病学F 发病年龄
4、：发病年龄：1 1个月个月5 5岁占岁占90%90%以上以上F 传播：主要经呼吸道分泌物或飞沫传播：主要经呼吸道分泌物或飞沫F 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌：多在冬、春季发病：多在冬、春季发病F 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌：多在秋、冬季发病：多在秋、冬季发病F 肺炎链球菌肺炎链球菌：多见于冬春季发病：多见于冬春季发病病病 理理 脑膜炎性渗出脑膜炎性渗出脑室膜炎脑室膜炎脑积水脑积水颅颅N N、运动和感觉、运动和感觉N N可累及可累及有广泛的血管痉挛有广泛的血管痉挛脑梗塞脑梗塞硬膜下积液硬膜下积液脑脓肿脑脓肿脑脑和和脊脊髓髓的的侧侧面面模模式式图图 临床表现临床表现前驱症状前驱症状典型表现：典型表现：l
5、感染中毒症状感染中毒症状l神经系统表现神经系统表现新生儿及小婴儿脑膜炎新生儿及小婴儿脑膜炎上呼吸道或胃肠道感染症状上呼吸道或胃肠道感染症状 临床表现临床表现(1)(1)前驱症状前驱症状 高热、头痛、精神萎靡；小高热、头痛、精神萎靡；小 婴儿表现易激惹、烦躁不安婴儿表现易激惹、烦躁不安 、双目凝视等、双目凝视等 临床表现临床表现(2)(2)感染中毒症状感染中毒症状 临床表现(3)典型表现脑膜刺激症脑膜刺激症颅内压颅内压增高征增高征惊惊 厥厥颅神经受压颅神经受压肢体瘫痪肢体瘫痪神经系统表现神经系统表现 临床表现不典型临床表现不典型 临床表现临床表现(4)(4)小婴儿小婴儿(3(1000X10100
6、0X106 6/L/L以上，中性为主。以上，中性为主。糖和氯化物含量显著下降；蛋白明显糖和氯化物含量显著下降；蛋白明显升高。升高。F脑脊液常规涂片检查和培养可进一步脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因。明确病因。实验室检查实验室检查治治 疗疗F抗生素治疗抗生素治疗：敏感、可通过：敏感、可通过BBBBBB、毒性低、毒性低的抗生素，联合，早期、足量、足疗程给的抗生素，联合，早期、足量、足疗程给药。药。F激素治疗：肾上腺皮质激素激素治疗：肾上腺皮质激素F并发症治疗并发症治疗:见后见后F对症和支持治疗：发热对症和支持治疗：发热 颅内高压颅内高压 惊厥惊厥 体液紊乱体液紊乱 热能不足热能不足治 疗并
7、发症的治疗并发症的治疗硬脑膜下积液：颅内高压时，硬膜硬脑膜下积液：颅内高压时，硬膜下反复穿刺放液下反复穿刺放液脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流+抗生抗生素脑室注入素脑室注入脑积水脑积水：正中孔粘连松解，导水管扩张及脑正中孔粘连松解，导水管扩张及脑脊液分流手术脊液分流手术第三节第三节 病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎：均为中枢神经系病毒性脑炎和脑膜炎：均为中枢神经系统急性炎症，由多种病毒引起。根据统急性炎症，由多种病毒引起。根据累及部位不同，临床表现为脑炎或脑累及部位不同，临床表现为脑炎或脑膜炎。本病的病程多具有自限性。膜炎。本病的病程多具有自限性。病病
8、 因因多种病毒：多种病毒：肠道病毒肠道病毒柯萨奇病毒柯萨奇病毒埃可病毒埃可病毒疱疹病毒疱疹病毒腮腺炎病毒腮腺炎病毒虫媒病毒：如乙脑病毒。虫媒病毒：如乙脑病毒。发病机制发病机制血行播散：血行播散：呼吸道、肠道呼吸道、肠道淋巴细胞内繁殖淋巴细胞内繁殖进入血流进入血流侵侵犯脏器犯脏器进一步繁殖进一步繁殖通过血脑屏障通过血脑屏障脑脑膜、脑实质膜、脑实质相应症状。相应症状。病毒直接侵犯神经系统。病毒直接侵犯神经系统。导致神经系统炎症，表现水肿、变性及坏死。导致神经系统炎症，表现水肿、变性及坏死。发病机制发病机制病理生理脑组织、脑膜弥漫性充血、水肿、血管脑组织、脑膜弥漫性充血、水肿、血管周围有淋巴细胞浸润
9、。周围有淋巴细胞浸润。胶质细胞增生胶质细胞增生局部出血性软化坏死灶局部出血性软化坏死灶神经脱髓鞘病变神经脱髓鞘病变血管周围的损伤。血管周围的损伤。病理生理临床表现临床表现多呈急性起病，病情轻重与病变部位有关。多呈急性起病，病情轻重与病变部位有关。1、病毒性脑膜炎：、病毒性脑膜炎：多有呼吸道或消化道感染史。多有呼吸道或消化道感染史。发热、恶心、呕吐。发热、恶心、呕吐。婴幼儿：烦躁不安、易被激惹。婴幼儿：烦躁不安、易被激惹。年长儿：诉头痛、颈背疼痛。年长儿：诉头痛、颈背疼痛。PE：脑膜刺激征阳性。：脑膜刺激征阳性。较少出现严重意识障碍、惊厥及局限性神经较少出现严重意识障碍、惊厥及局限性神经系统体征
10、。系统体征。2、病毒性脑炎：、病毒性脑炎：发热、惊厥、意识障碍及颅内压增高。发热、惊厥、意识障碍及颅内压增高。前驱症状：全身感染症状。前驱症状：全身感染症状。中枢神经系统症状：惊厥、意识障碍、颅内中枢神经系统症状：惊厥、意识障碍、颅内压增高、运动功能障碍、精神障碍。压增高、运动功能障碍、精神障碍。病程：一般病程：一般23周，多数病例可完全恢复，周，多数病例可完全恢复，少数可遗留后遗症（癫痫、听力障碍、肢体少数可遗留后遗症（癫痫、听力障碍、肢体瘫痪及不同程度的智力低下等）。瘫痪及不同程度的智力低下等）。临床表现临床表现辅助检查辅助检查脑脊液检查：脑脊液检查：压力正常或增高，清亮，白细压力正常或增
11、高，清亮，白细胞总数轻度增多，蛋白轻度升高，糖及氯化物胞总数轻度增多，蛋白轻度升高，糖及氯化物正常。正常。病毒学检查：病毒学检查：脑脊液病毒分离和特异性抗体脑脊液病毒分离和特异性抗体测试为阳性。测试为阳性。脑电图：脑电图：弥漫性或局限性异常慢波背景活动。弥漫性或局限性异常慢波背景活动。其他：其他：如如CT等。等。辅助检查辅助检查病脑CT表现支持治疗与对症治疗：支持治疗与对症治疗：卧床休息，供给充足营养，退热，保持水、卧床休息，供给充足营养，退热，保持水、电解质平衡。电解质平衡。控制惊厥发作、脑水肿、降低颅内压。控制惊厥发作、脑水肿、降低颅内压。抗病毒治疗：抗病毒治疗：静脉滴注无环鸟苷。可阻止病
12、静脉滴注无环鸟苷。可阻止病毒毒DNA合成。合成。治疗要点治疗要点病因及发病机制 最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次是金黄色葡萄菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等来源可因心、肺以及其他脏器感染波及到脑室和蛛网膜下腔系统，或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通过颅骨、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染，由腰椎穿刺引起者罕见 致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于脑脊液缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，促使中性粒细胞进入中枢神经系统，诱发一系列软脑膜
13、的炎性病理改变。病理 基本病理改变是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。临床表现 感染症状 发热、寒战或上呼吸道感染表现等 脑膜刺激征 表现为颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显 颅内压增高 表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高，有的在临床上甚至形成脑疝 局灶症状 部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等 其他症状 部分患者有比较特殊的临床症状，如脑膜炎双球菌脑膜炎（又称流行性脑脊髓膜炎）菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手
14、掌及足底辅助检查 血常规 白细胞计数增加，通常为（10-30）*109/L，以中性粒细胞为主，偶可正常或超过40*109/L 脑脊液检查 压力常升高，外观浑浊或呈脓性，细胞数明显增高，以中性粒细胞为主，蛋白升高，糖含量下降,氯化物降低，脑脊液涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上 影像学检查 MRI诊断价值高于CT 其他 血细菌培养诊断与鉴别诊断 根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液压力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据，包括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等 鉴别诊断：病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎治疗 抗菌治疗
15、 应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用抗生素 激素治疗 激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对症支持治疗 颅压高者可脱水降颅压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作护理诊断1、体温过高、体温过高 与细菌感染有关与细菌感染有关2、营养失调、营养失调 低于机体需要量，与摄入不足、低于机体需要量，与摄入不足、机体消耗增多有关。机体消耗增多有关。3、有皮肤受损的危险、有皮肤受损的危险3、潜在并发症：颅内压增高征、潜在并发症：颅内压增高征 与颅内感染、与颅内感染、水电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。水电解质紊乱、硬脑
16、膜下积液等有关。4、有受伤的危险、有受伤的危险 与抽搐有关。与抽搐有关。5、恐惧、恐惧 与预后不良有关。与预后不良有关。护理措施1.高热的护理保持病室的温度在1822，湿度5060。鼓励患儿多饮水，体温大于38.5时，应在30min内使体温降至正常水平。降温的方法可用物理降温（头枕冰袋、酒精擦浴、温水浴）、药物降温（阿苯、百服宁、泰诺、阿司匹林等），每4h测体温一次，并记录。降温后30min测体温一次，并用降温曲线标明。2.饮食护理给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐，每日46次。每次进餐前后，做好口腔护理。观察患儿进食和呕吐情况，必要时，给予静脉输液补充热量。3.观察病情对症处理每1530min巡视病房一次，每4h测T、P、R、Bp并记录。嘱患儿侧卧位或头偏向一侧，防止窒息发生。密切观察神志、瞳孔的变化，如有异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失）立即报告医生并做好抢救准备。遵医嘱给予抗生素、镇静、脱水药。观察患儿皮肤弹性、黏膜湿润的程度，准确记录24h出入量，防止体液不足的发生。备好抢救药品及急救设备（氧气、吸痰器、人工呼吸机等）。4.药物治疗的护
