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1、临床实用酸碱平衡失调的判断临床实用酸碱平衡失调的判断东方肝胆外科医院东方肝胆外科医院俞俞 卫卫 锋锋酸与碱的定义酸与碱的定义 质子理论质子理论 酸：能释及酸：能释及H H+的物质，释放的物质，释放H H+越多则酸性越高。越多则酸性越高。碱：能接受碱：能接受H H+的物质，接受的物质，接受H H+越多则碱性越高。越多则碱性越高。酸酸(A)A)碱碱(B B-)+)+质子质子(H H+)（共轭酸碱对（共轭酸碱对 所公认的学说）所公认的学说）Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式公式 PH=pkPH=pk+logHCO+logHCO3 3-/PCOPC
2、O2 2 pk：是指溶液中溶质的解离常数（k）的负对数。pk=6.1：是CO2的溶解系数0.03 mmol/L。PaCO2=0.0340=1.2mmol/L HCO3-：正常是24mmol/L PH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式公式 1.只要维持只要维持 HCOHCO3 3-/PaCOPaCO2 2为为20/1,PH20/1,PH可维持正常。可维持正常。2.2.HCOHCO3 3-取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调 节。节。Pa
3、COPaCO2 2取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由肺调节。肺调节。故又称为肺故又称为肺-肾相关或代谢分量肾相关或代谢分量-呼吸分量相呼吸分量相关方程式。关方程式。3.3.现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得的参数仅为的参数仅为PHPH与与PCOPCO2 2两项两项，其余均由该公式推算而得。，其余均由该公式推算而得。各类酸碱失衡的代偿调节各类酸碱失衡的代偿调节1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒：HCOHCO3 3-20 20 HCOHCO3 3-20 20 PCO PCO2 2 1 1 PCO PCO2 2 1
4、 1 代偿的结果代偿的结果 HCOHCO3 3-、PCO PCO2 2均低。均低。2.代谢性硷中毒代谢性硷中毒：HCOHCO3 3-20 20 HCOHCO3 3-20 20 PCO PCO2 2 1 1 PCO PCO2 2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCOHCO3 3-、PCO PCO2 2均高。均高。=各类酸碱失衡的代偿调节各类酸碱失衡的代偿调节3.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒:HCOHCO3 3-20 HCO 20 HCO3 3-20 20 PCO PCO2 2 1 1 PCO PCO2 2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCOHCO3 3-、PCO PCO2 2均高。均高。4.呼吸性
5、硷中毒呼吸性硷中毒:HCOHCO3 3-20 HCO 20 HCO3 3-20 20 PCO PCO2 2 1 1 PCO PCO2 2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCOHCO3 3-、PCO PCO2 2均低。均低。=酸碱失常的命名酸碱失常的命名1.酸血症（酸血症（AcidemiaAcidemia）和碱血症（）和碱血症（AlkalmiaAlkalmia）pHpH2.酸中毒（酸中毒（AcidosisAcidosis）和碱中毒（）和碱中毒（AlkalosisAlkalosis）3.高碱血症（高碱血症（HyperbasemiaHyperbasemia）和低碱血症）和低碱血症(Hypobasem
6、iaHypobasemia）HCOHCO3 3-4.高高COCO2 2血症（血症（HypercapniaHypercapnia）和低）和低COCO2 2血症（血症（HypocapniaHypocapnia）COCO2 2酸碱失衡的判断酸碱失衡的判断酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值1.酸碱度酸碱度(PH):PH):血液中血液中H H+浓度的负对数浓度的负对数,正常值正常值7.35-7.457.35-7.45。7.457.45为碱血症为碱血症 ;7.357.35为酸血症。为酸血症。2.PH.PH非呼非呼(PHPHNRNR):):血标本用血标本用4040mmHgmmHg的的COCO2 2平衡后的平衡
7、后的PHPH。正常。正常7.35-7.457.35-7.45 无呼吸影响，只代表代谢性酸碱失衡。无呼吸影响，只代表代谢性酸碱失衡。酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值3.标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(SB)SB)：指血浆在标准条件下指血浆在标准条件下(38(38，PaCOPaCO2 2 40mmHg 40mmHg，血红蛋白完全氧，血红蛋白完全氧合合)所测得的碳酸氢根所测得的碳酸氢根HCOHCO3 3-值，正常值，正常22-27(24)22-27(24)mmolmmol/L/L。反映体内反映体内HCOHCO3 3-储量多少，是代谢性酸碱失衡的定量指标。储量多少，是代谢性酸碱失衡的定量指标。4.实际碳酸氢
8、盐实际碳酸氢盐(AB)AB)：血浆中实测血浆中实测HCOHCO3 3-含量，即血气报告中含量，即血气报告中HCOHCO3 3-。正常。正常22-22-27(24)27(24)mmolmmol/L/L，受代谢与呼吸双重影响。，受代谢与呼吸双重影响。ABABSB SB 正常；正常；ABABSBSB两者均高，失代偿代硷；两者均高，失代偿代硷；ABABSB SB 呼酸；呼酸；ABABSBSB两者均低，失代两者均低，失代偿代酸；偿代酸；ABABSB SB 呼硷。呼硷。酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值5.缓冲硷缓冲硷(BB)BB)：指体内缓冲的总硷量，包括开放性缓冲阴离子指体内缓冲的总硷量，包括开放性缓冲
9、阴离子(HCO3-)(HCO3-)及非开放性缓冲阴离子及非开放性缓冲阴离子(血浆蛋白，血红蛋白、血浆蛋白，血红蛋白、磷酸盐等磷酸盐等)。正常正常45-5445-54mmolmmol/L/L，平均，平均5050mol/Lmol/L 呼吸性酸碱失衡时，开放性阴离子增减与非开放呼吸性酸碱失衡时，开放性阴离子增减与非开放性缓冲阴离子增减方向相反，量相等，故性缓冲阴离子增减方向相反，量相等，故BBBB不变，即不变，即呼吸对之无影响。呼吸对之无影响。酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值6.剩余碱剩余碱(BE)BE)：温度温度37-3837-38，COCO2 2分压为分压为40mmHg40mmHg的标准条件下，
10、的标准条件下，滴定血标本，使滴定血标本，使PHPH恢复正常恢复正常(7.40)(7.40)所需碱或酸的量，所需碱或酸的量，需酸为正值，需碱为负值。正常值为需酸为正值，需碱为负值。正常值为3(0)3(0)mmolmmol/L/L。全血全血BE(BEBE(BEb b)受受HbHb影响，需用实测影响，需用实测HbHb校正。细胞外液校正。细胞外液BE(BEBE(BEecfecf,SBE),SBE)相对比较稳定，相对比较稳定，SBESBE为为Hb5-6%Hb5-6%时时BEBE的校的校 正值。正值。酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值7.二氧化碳结合力二氧化碳结合力(COCO2 2CP):CP):静脉血，于
11、室温分离出血浆，用正常人肺泡气静脉血，于室温分离出血浆，用正常人肺泡气(COCO2 2分压分压40mmHg)40mmHg)平衡后测得血浆平衡后测得血浆COCO2 2含量。含量。正常为正常为50-7050-70VolVol%5(58%)%5(58%)，23-31mmol/L(27mmol/L)23-31mmol/L(27mmol/L)表示来自碳酸氢盐及碳酸的表示来自碳酸氢盐及碳酸的COCO2 2量。量。总之，上述指标中，总之，上述指标中，SBSB、BBBB、BEBE之值仅受代谢因素之值仅受代谢因素的影响，的影响，PaCO2PaCO2，AB-SBAB-SB仅受呼吸因素的影响，而仅受呼吸因素的影响，
12、而PHPH、ABAB、COCO2 2CPCP受呼吸代谢双重因素的影响。受呼吸代谢双重因素的影响。酸碱失衡综合判断内容及步骤酸碱失衡综合判断内容及步骤酸碱失衡综合判断内容及步骤酸碱失衡综合判断内容及步骤酸碱失衡是一个较为复杂的问题，血气分析对酸碱失酸碱失衡是一个较为复杂的问题，血气分析对酸碱失衡的判断无疑是重要的，然而单靠一张血气报告单上衡的判断无疑是重要的，然而单靠一张血气报告单上的酸碱指标测定值，是难免发生判断错误的，为了提的酸碱指标测定值，是难免发生判断错误的，为了提高可靠性，结合有关资料综合判断是必要的。高可靠性，结合有关资料综合判断是必要的。根据病史推断酸碱失衡根据病史推断酸碱失衡根据
13、体征推断酸碱失衡根据体征推断酸碱失衡根据化验检查推断酸碱失衡根据化验检查推断酸碱失衡根据化验检查推断酸碱失衡根据化验检查推断酸碱失衡A.A.分析常规检验资料分析常规检验资料(如血尿素氮、肌酐、血糖血酮体如血尿素氮、肌酐、血糖血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等等生化检查及尿酸碱度测定等)B.B.分析血电解质检查的资料：分析血电解质检查的资料：（1 1）HCOHCO3 3-(或或COCO2 2CP)CP)如如，考虑代碱或代偿性呼酸，考虑代碱或代偿性呼酸 如如，考虑代酸或代偿性呼硷，考虑代酸或代偿性呼硷 （2 2）K K+如如，考虑酸血症，考虑酸血症 如如，考虑硷血症，考虑硷血症 （3 3）ClCl-
14、如如，考虑高血氯性代酸或代偿性呼硷，考虑高血氯性代酸或代偿性呼硷 如如，考虑代硷或代偿性呼酸，考虑代硷或代偿性呼酸根据酸碱测定值判断酸碱失衡根据酸碱测定值判断酸碱失衡首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：如果报告单上如果报告单上PHPH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3-数据无误，则它们符合数据无误，则它们符合下面经下面经KassirerKassirer等修改的等修改的Henderson-HesselbalchHenderson-Hesselbalch公式，公式，否则其中至少有一项是错误的，其中否则其中至少有一项是错误的，其中HCOHCO3
15、3-是易错。是易错。PHPH与与H+H+对照表：对照表：PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+H+158 126 100 79 63 50 40 32 25 20158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 ）单位为（MH)/()(2432nLmmolHCOmmHgPaCOH SiggaardSiggaard-Andersen-Andersen直线图直线图判断酸碱失衡的原发因素判断酸碱失衡的原发因素 因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原
16、发因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原发性变化，故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因性变化，故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因素素(或称代偿因素或称代偿因素)为远。为远。PaCOPaCO2 20.6=HCO0.6=HCO3 3-(PH=7.4(PH=7.4时成立时成立)a.PaCOa.PaCO2 2、HCOHCO3 3-上述较大的一侧为原发指标上述较大的一侧为原发指标 b.PaCOb.PaCO2 2、HCOHCO3 3-上述较小的一侧为原发指标上述较小的一侧为原发指标 c.c.如如PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3-呼酸呼酸+代酸代酸 PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3-呼碱呼碱+代碱代碱判断是代偿还是合并判断是代偿还是合并(一一)应用酸碱失衡代偿预计公式判断：应用酸碱失衡代偿预计公式判断：失衡类型失衡类型 代偿预计值公式代偿预计值公式 代偿时间代偿时间 代偿限值代偿限值代酸代酸 PaCOPaCO2 2=40-(24-HCO=40-(24-HCO3 3-)1.21.22 12-24hr 10mmHg2 12-24hr 10mmHg代硷代硷 PaCOPaCO
