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1、病例分享主诉 女性，27岁 剖宫产术后3年，停经34+5周，气促、胸闷3天。现病史患者于3年前因“胎位不正”行剖宫产术。今停经34+5周，3天前患者无明显诱因出现气促、胸闷、呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，1天发热，体温最高达38.5，就诊安海医院，予物理降温及抗感染治疗（具体不详）后体温稍下降。今为进一步治疗，急诊我院，急诊以“G2P1 34+5周妊娠ROA，呼吸困难、发热原因待查，疤痕子宫”收入院。入院查体 T：37.7，P：120次/分，R：20次/分，Bp：122/70mmHg。平车送入院，神清楚，呼吸急促，双肺可闻及散在湿性罗音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹可见长约14c
2、m的陈旧性手术疤痕，无压痛。双下肢无水肿。3.4 00:10血红蛋白血红蛋白90g/l、中性粒细胞比值、中性粒细胞比值89.1%、血小板、血小板计数计数173109/L、白细胞计数、白细胞计数6.39109/L。入院诊断 G2P1 34+6周妊娠ROA 呼吸困难、发热原因待查：大叶性肺炎 羊水过少 疤痕子宫3.5 5:06 患者呼吸困难加重，继续待产可能出现胎儿窘迫、宫内感染、胎死宫内、败血症等。家属要求立即剖宫产终止妊娠3.5 5:52术后入住中心ICU 起病急、进展快，白细胞水平不高，淋巴细胞计数低，有发热、全身酸痛，可予奥斯他韦75mg bid。PCT高，有黄痰，可予“莫西沙星”+“美罗
3、培南”重拳猛击及早控制感染。静脉激素预防ARDS。3.5 8：00无创BIPAP呼吸机辅助呼吸，PEEP8mmHg，给氧浓度100%，SPO2波动在79-94%左右。血气分析：氧饱和度86.7%、二氧化碳分压49.5mmHg、氧分压61.1mmHg、PH值7.228、标准碳酸氢根18.2mmol/l。目前氧合指数61.1。3.5 10:56胸片：双肺见斑片状高密度影，较前范围增大，肺门影模糊。右侧膈面及肋膈角显示不清，左侧膈面及肋膈角尚清楚补充诊断考虑：1.重症肺炎，型呼吸衰竭，2.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3.5 床边胸片提示：双肺肺炎，右肺呈大片状炎症影考虑患者ARDS，12:00给予
4、地塞米松10mg静推。不能配合耐受无创通气，给予经口气管插管行机械通气，但患者仍躁动，加用咪达唑仑3mg+芬太尼0.03mg镇静，立即接呼吸机SIMV模式辅助呼吸，给氧浓度100%，潮气量380-420ml，PEEP8-11mmHg。20XX-03-05 15:00气道分泌物可见较多粉红色泡沫痰，考虑合并急性心衰，予西地兰强心。留置胃管胃肠减压呈血性液体，考虑应激性溃疡，给予暂禁食，加强抑酸治疗。014-03-05 16:50 气管插管，BIPAP模式机控，人机对抗明显，已使用咪达唑仑静脉镇静，泵注量10mg/h，SPO2为63%，罗库溴胺20mg静推，使用后更改通气模式为IPPV20XX-0
5、3-05 18:00 给予肌松药后，IPPV模式，自主暂时阻断，SPO2波动在82%(较前略回升)，但氧合仍不理想，复查血气分析：氧饱和度75.8%、二氧化碳分压42.6mmHg、氧分压43.6mmHg、PH值7.323血气分析结果进一步恶化。考虑患者ARDS病情加重，合并急性心功能不全，有行持续性血液净化治疗指征(改善内环境，平稳脱水，清除炎症介质)。20XX-03-06 09:18继续维持持续性血滤后，血气分析结果明显改善，氧合指数逐渐回升无明显人机对抗表现，停用肌松药，镇静药逐渐调整剂量。配合输注白蛋白治疗(今日继续维持30g/d白蛋白输注)，以减少肺水。继续给予地塞米松5mg/d*2天
6、抗炎。3.6 20:4520XX-03-08 08:32 持续呼吸机BIPAP模式辅助呼吸，给氧浓度下调至50%，吸气压力24mmHg，PEEP12mmHg，SPO2波动在95%-98%持续CRRT治疗。CVP波动在9-12cm水柱。24小时入量2710ml，出量4854ml(尿量330ml，CRRT超滤4364ml，阴道出血10ml，胃肠减压100ml，右胸腔引流50ml)。3.8 11:0020XX-03-09 09:27 体温波动在37.0-38.0血常规：淋巴细胞比值9.0%、中性粒细胞比值66.0%、白细胞计数14.95109/L。C-反应蛋白112.79mg/l逐步下调呼吸机支持水
7、平，昨日开始心率增快趋势，CVP较前略回降，CRRT治疗上继续减少脱水量，以清除炎症介质为主。3.920XX-03-10 10:23持续呼吸机BIPAP模式辅助呼吸，给氧浓度下调至35%-40%，吸气压力20-16mmHg，PEEP11-7mmHg，SPO2波动在94%-99%，白细胞计数17.13*109/L。C-反应蛋白104.19mg/l给予停用莫西沙星，改用万古霉素针对G+球菌抗感染，并继续维持美罗培南+甲硝唑针对G-杆菌和厌氧菌广谱覆盖抗感染。肠蠕动可，自诉有排气，今日可开放胃肠道，先予温糖盐水胃管入，促进肠功能恢复。3.1120XX-03-11 11:32 停用镇静药诉饥饿感，肛门
8、排气，可开始给予肠内营养剂逐步开放胃肠道营养，辅以肠外营养支持。调整抗感染方案后，血白细胞水平和CRP有回降趋势，发热程度减轻肌酐和尿素氮水平有持续走高趋势，故万古霉素暂维持半量给予，动态监测肾功能。呼吸机支持条件相对低，逐步调整为CPAP模式辅助呼吸，锻炼自主呼吸，准备尽早脱离呼吸机。停升压药(去甲肾上腺素)。继续补充白蛋白促进肺水排出。适当加强利尿处理3.13.10:00停呼吸机，拔除气管导管给予无创BIPAP呼吸机辅助呼吸，给氧浓度50%-40%。血常规：红细胞压积24.9%、血红蛋白77g/l、淋巴细胞比值6.8%、中性粒细胞比值87.5%、血小板计数691109/L、红细胞计数2.7
9、21012/L、白细胞计数16.38109/L。C-反应蛋白103.35mg/l抗厌氧菌的甲硝唑改为口服0.2g tid。肾功能尚可，万古霉素抗G+球菌的加量至1g/q12h。头孢哌酮/舒巴坦抗非发酵菌加量至3g/q8h。患者纤维蛋白原高、血小板计数高，给予低分子肝素抗凝治疗。3.1320XX-03-14 09:44 体温最高升到39.0，血常规：淋巴细胞比值6.7%、中性粒细胞比值86.9%、白细胞计数17.79109/L。C-反应蛋白196.76mg/l、胆碱酯酶3010u/l、降钙素原18.46ng/ml。降钙素原和CRP突发升高，已抽血培养。给予查痰涂片找真菌、痰细菌和真菌培养、G-试
10、验。经验性伏立康唑抗真菌治疗。尝试脱无创呼吸机，改面罩给氧，3.1620XX-03-16 09:07联合伏立康唑抗真菌治疗3天后，未再出现发热，体温波动在36.5-36.9。血常规：淋巴细胞比值13.9%、中性粒细胞比值79.7%、白细胞计数12.31109/L。C-反应蛋白60.86mg/l、胆碱酯酶3553u/l、降钙素原6.03ng/ml。3.183.213.213.2120XX-03-24 08:1224小时体温正常双鼻导管给氧3L/min，SPO2波动在94%-98%。血压波动相对稳定，心率波动在86-117次/分。24小时入量2367ml，出量3450ml(尿量3050ml）血常规：血红蛋白88g/l、淋巴细胞比值14.8%、中性粒细胞比值73.4%、血小板计数616109/L、白细胞计数7.79109/L。鼓励患者下床活动，锻炼肺活量，积极咳痰。4.84.8总结积极治疗原发病：胎儿、肺炎确诊ARDS后早期机械通气，小潮气量、高PEEP的通气策略、必要时镇静肌松改IPPV模式。CRRT调整水电解质平衡，去除炎症介质。补充人血白蛋白，提高胶体渗透压在胃肠功能恢复后尽早肠内营养小剂量激素抗凝准确的抗生素选择并根据肌酐清除率调整剂量。伏立康唑经验性抗真菌治疗。
