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1、分娩期并发症分娩期并发症 分娩期并发症分娩期并发症子宫破裂子宫破裂产后出血产后出血羊水栓塞羊水栓塞 脐带先露与脐带脱垂脐带先露与脐带脱垂一一.产后出血产后出血（一）概念、病因（一）概念、病因1.概念概念 胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内失血量超过小时内失血量超过500ml（剖宫产术中失血量超过（剖宫产术中失血量超过1000ml）称产后出血，包括胎儿娩出后至胎盘娩出称产后出血，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后前、胎盘娩出后至产后2小时和产后小时和产后2小时小时至产后至产后24小时小时3个时期。出血多发生在前两个时期。出血多发生在前两期。产后出血在我国是产妇期。产后出血在我国是产妇首位首
2、位死亡原因。死亡原因。2.病因病因 （1）宫缩乏力宫缩乏力：宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部宫宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部宫壁血窦而致流血过多，是产后出血最常见原因。产妇精神壁血窦而致流血过多，是产后出血最常见原因。产妇精神过度紧张、临产后过多使用镇静剂、产程延长、产妇衰竭、过度紧张、临产后过多使用镇静剂、产程延长、产妇衰竭、子宫过度膨胀（如双胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿）均可子宫过度膨胀（如双胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿）均可使宫缩乏力。使宫缩乏力。（2）胎盘因素胎盘因素：胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜部分残留，也是盘嵌顿、胎
3、盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜部分残留，也是产后出血常见原因。产后出血常见原因。（3）软产道裂伤软产道裂伤 宫缩过强、产程进展过快、胎儿过大，宫缩过强、产程进展过快、胎儿过大，可致会阴阴道裂伤。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快可致会阴阴道裂伤。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过未开全的宫颈时。通过未开全的宫颈时。（4）凝血功能障碍凝血功能障碍 妊娠合并重症肝炎、宫内死胎滞妊娠合并重症肝炎、宫内死胎滞留过久、留过久、及及度胎盘早剥、重度子痫前期和羊水栓塞等，度胎盘早剥、重度子痫前期和羊水栓塞等，均可影响凝血或引起弥散性血管内凝血，引起凝血障碍，均可影响凝血或引起弥散性血管内凝血，引起凝血障碍，子宫
4、出血不凝，不易止血。子宫出血不凝，不易止血。（二）诊断（二）诊断 1.宫缩乏力宫缩乏力 出血特点是出现在胎盘剥离后，出血特点是出现在胎盘剥离后，在未剥离前阴道不流血或仅有少量流血，胎盘剥在未剥离前阴道不流血或仅有少量流血，胎盘剥离后因宫缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能离后因宫缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。产妇出现失血性休克表现。检查腹部子宫凝固。产妇出现失血性休克表现。检查腹部子宫轮廓不清。轮廓不清。2.胎盘因素胎盘因素 胎儿娩出后胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分
5、粘连或植入。胎盘残留是引离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整。胎盘胎儿面有断裂血管，胎盘及胎膜是否完整。胎盘胎儿面有断裂血管，应想到副胎盘残留。应想到副胎盘残留。3.软产道裂伤软产道裂伤 出血特点是出现在胎儿娩出后，出血特点是出现在胎儿娩出后，血色鲜红。血色鲜红。（1）宫颈裂伤常发生在宫颈）宫颈裂伤常发生在宫颈3点、点、9点处，有时点处，有时可上延至子宫下段。可上延至子宫下段。（2）阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，）阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。多呈不规则裂伤。
6、（3）会阴裂伤分）会阴裂伤分4度（度（度以上属于医疗事度以上属于医疗事故）故）：度指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出度指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；血不多；度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；度裂伤指度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；黏膜尚完整；度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组
7、织损伤严重，出血量可不多。通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。4.凝血功能障碍凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有出在孕前或妊娠期已有出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出现凝血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出现凝血功能障碍，表现为血不凝及不易止血。血功能障碍，表现为血不凝及不易止血。（三）处理（三）处理 原则：是迅速止血；纠正失血性休克和控制感染。原则：是迅速止血；纠正失血性休克和控制感染。1.宫缩乏力宫缩乏力 加强宫缩是最有效止血方法。按摩子宫，同加强宫缩是最有效止血方法。按摩子宫，同时肌注或静脉缓慢注射缩宫素时肌注或静脉缓慢注射缩宫素10U加于加于0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液50
8、0ml中。必要时缩宫素中。必要时缩宫素1OU直接行宫体注射。必要时肌直接行宫体注射。必要时肌注或静脉缓慢注射麦角新碱注或静脉缓慢注射麦角新碱0.2mg，心脏病产妇慎用。若，心脏病产妇慎用。若无显着效果，行宫腔纱条填塞法、结扎子宫动脉上行支或无显着效果，行宫腔纱条填塞法、结扎子宫动脉上行支或髂内动脉，直至子宫切除。髂内动脉，直至子宫切除。2.胎盘因素胎盘因素 疑有胎盘滞留时，立即做阴道及宫腔检查，疑有胎盘滞留时，立即做阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。若为胎盘粘连，可行徒若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行手剥离胎盘后取
9、出。若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术剥离，以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。或刮宫术。3.软产道裂伤软产道裂伤 应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。宫颈裂伤有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶宫颈裂伤有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端端0.5cm。修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各。修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。层，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。4.凝血功能障碍凝血功能障碍 首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、首先应排除子
10、宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。（四）预防（四）预防 重视产前保健、正确处理产程和加强产后重视产前保健、正确处理产程和加强产后观察，能有效降低产后出血发病率。观察，能有效降低产后出血发病率。二二.子宫破裂子宫破裂 概念：子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期概念：子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。是产科严子宫体部或子宫下段发生破裂。是产科严重并发症。重并发症。（一）病因（一）病因 梗阻性难产梗阻性难产是
11、引起子宫破裂是引起子宫破裂最常见最常见的原因。的原因。包括骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、包括骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、胎位异常、巨大胎儿、胎儿畸形等，胎先胎位异常、巨大胎儿、胎儿畸形等，胎先露下降受阻，子宫强烈收缩，易发生子宫露下降受阻，子宫强烈收缩，易发生子宫破裂。瘢痕子宫、子宫收缩药物使用不当，破裂。瘢痕子宫、子宫收缩药物使用不当，分娩前肌注缩宫素或静脉滴注过量缩宫素分娩前肌注缩宫素或静脉滴注过量缩宫素或使用前列腺素栓剂、子宫收缩药物使用或使用前列腺素栓剂、子宫收缩药物使用不当、宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术，不当、宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术，均可引起子宫破裂。均可引起子宫破裂
12、。（二）分类（二）分类 按发生原因，分为自然破裂和损伤性破裂；按发生原因，分为自然破裂和损伤性破裂；按破裂部位，分为子宫体部破裂和子宫下按破裂部位，分为子宫体部破裂和子宫下段破裂；按破裂程度，分为完全性破裂和段破裂；按破裂程度，分为完全性破裂和不完全性破裂。不完全性破裂。（三）临床表现及诊断（三）临床表现及诊断子宫破裂多发生于分娩期，多数分为先兆子宫破裂和子宫子宫破裂多发生于分娩期，多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。破裂两个阶段。1.先兆子宫破裂先兆子宫破裂 见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿，是子宫病
13、理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿，是先兆子宫破裂四大主要表现。先兆子宫破裂四大主要表现。2.子宫破裂子宫破裂（1）不完全性子宫破裂不完全性子宫破裂：是指子宫肌层部分或全层破：是指子宫肌层部分或全层破裂，浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在裂，浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。在子宫不全破裂处有压痛，体征也不明显。若破裂宫腔内。在子宫不全破裂处有压痛，体征也不明显。若破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，形成阔韧带内血肿，查发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，形成阔韧带内血肿，查体：在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块，多有胎心率体：在宫体一侧扪及逐渐增大且
14、有压痛的包块，多有胎心率异常。异常。（2）完全性子宫破裂完全性子宫破裂：是指子宫肌壁全层破裂，宫腔：是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。继先兆子宫破裂症状后，产妇突感下腹撕裂与腹腔相通。继先兆子宫破裂症状后，产妇突感下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止。腹痛稍缓解，又出现全腹持样剧痛，子宫收缩骤然停止。腹痛稍缓解，又出现全腹持续性疼痛，伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、血压下续性疼痛，伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、血压下降等休克征象。查体：全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚扪降等休克征象。查体：全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎侧方，胎心消失。阴道有鲜血流及胎体，子宫缩小位于胎侧
15、方，胎心消失。阴道有鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口回缩。出，胎先露部升高，开大的宫颈口回缩。根据典型子宫破裂病史、症状、体征，诊断并不困难。根据典型子宫破裂病史、症状、体征，诊断并不困难。（四）处理（四）处理 确诊先兆子宫破裂，应立即抑制子宫收缩：确诊先兆子宫破裂，应立即抑制子宫收缩：肌注肌注哌替啶哌替啶100mg或静脉全身麻醉或静脉全身麻醉(子宫收缩是子宫收缩是不随意肌，此时宫缩已经非常强了，用宫缩抑制不随意肌，此时宫缩已经非常强了，用宫缩抑制剂往往效果不好剂往往效果不好)，缓解子宫破裂的进程，并立即，缓解子宫破裂的进程，并立即剖宫产。剖宫产。子宫破裂无论胎儿是否存活，均应尽快手术子宫
16、破裂无论胎儿是否存活，均应尽快手术治疗。子宫破口整齐、距破裂时间短、无明显感治疗。子宫破口整齐、距破裂时间短、无明显感染或患者全身状况差不能承受大手术，均行破口染或患者全身状况差不能承受大手术，均行破口修补术。子宫破口大、不整齐、有明显感染者，修补术。子宫破口大、不整齐、有明显感染者，应行子宫次全切除。破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫次全切除。破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切除。手术前后给予大量广谱抗生素应行子宫全切除。手术前后给予大量广谱抗生素控制感染。严重休克者应就地抢救，必须转院应控制感染。严重休克者应就地抢救，必须转院应输血、输液、包扎腹部后方可转送。输血、输液、包扎腹部后方可转送。（六）预防（六）预防 1.做好计划生育工作做好计划生育工作 避免多次人工流产，节避免多次人工流产，节制生育、减少多产。制生育、减少多产。2.做好围生期保健工作做好围生期保健工作 认真做好产前检查。认真做好产前检查。瘢痕子宫、产道异常者，提前入院待产。瘢痕子宫、产道异常者，提前入院待产。3.严格掌握缩宫剂应用指征严格掌握缩宫剂应用指征 诊为头盆不称、诊为头盆不称、胎儿过大、胎位异常或曾行子宫手术者
