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1、病史摘要 811床.韩影.女.26岁，平素月经欠规则，LMP:2011.7.18.EDC:2012.4.25.停经1月余自测尿HCG阳性发现怀孕，孕期无明显恶心呕吐、厌油等早孕反应，孕2+月阴道流出少量暗红色血液，予黄体酮后好转，孕期无有害物质及放射线接触史。孕中期自觉胎动至今，孕中晚期无头痛、视物模糊、皮肤瘙痒，无双下肢水肿麻木。半月前发现阴道少量流血，予外院治疗后好转。现该妇孕7+月，2月15号晚上22点后出现阴道少量流血，色鲜红，少于月经量，要求入院待产，拟孕30+1WG4P1LOA阴道出血原因待查收住我科。该妇病程中饮食睡眠可，大小便正常。查体：T:36.5 P:76次/分R:18次/
2、分BP:110/70MMHg 胎心140次/分。先露H浮 肛查未做 胎膜未破。我院B超示：宫内单活胎、头位、前置胎盘，BPD:69MM FL:53MM 胎心142次/分。胎盘位于后壁，胎盘部分位于宫颈口内，成熟度2级。医嘱予保胎促胎肺成熟对症治疗。现孕30+5WG4P1LOA 胎心正常、无宫缩、阴道无流血。定义 正常情况下胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈口内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是威胁母儿生命安全的严重并发症。病因病因不清，可能与下列因素有关：子宫内膜病变与损伤 如多次刮宫
3、、多产、产褥期感染、剖宫 产等因素所致的子宫内膜炎症或子宫内膜损伤，当受精卵着床时，子宫蜕膜血管生长不全，导致受精卵血供不足，为了能摄取足够的营养，胎盘扩大面积，延伸至子宫下段。胎盘面积过大 多胎妊娠时前置胎盘的发生率高于单胎妊娠。有副胎盘时，副胎盘常延伸至子宫下段而发生前置胎盘。受精卵的滋养层发育迟缓 当受精卵已达到子宫腔时，滋养层尚未发育到着床阶段，故受精卵继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。分类以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，可将前置胎盘分为3种类型：完全性前置胎盘 又称中央性前置胎盘，宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。部分性前置胎盘 宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。边缘性前置胎盘 胎盘附着
4、于子宫下段，边缘不超越宫颈内口。示例图：临床表现（一）生理方面症状 妊娠晚期或临产时，反复发生无诱因的无痛性阴道出血是前置胎盘的主要症状。阴道流血发生时间的早晚、反复发生次数、出血量多少等与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘往往出血时间早、反复发生的次数多、且出血量大，甚至一次出血即可使孕妇处于休克状态；边缘性前置胎盘往往出血时间较晚，出血量较少；部分性前置胎盘初次出血时间、出血量介于上述两者之间。引起出血的原因是由于妊娠晚期或临产时，子宫下段逐渐伸展拉长，宫颈管消失，宫口扩张，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，以致前置部分的胎盘自其附着处剥离，引起出血。由于反复、多次、大量出血
5、，病人往往有贫血，其程度与出血量成正比。体征 与出血量多少有关，如大量出血时，孕妇往往有休克征象。腹部检查：子宫与孕周相符，因前置胎盘，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮、甚至胎位异常。辅助检查 B超检查可以诊断前置胎盘并明确分型。产后检查胎盘胎膜，前置部分的胎盘有紫黑色陈旧血块附着，若胎膜破口距胎盘边缘7cm，则为部分性前置胎盘。（二）心理社会方面 孕妇及家属往往表达对出血的恐惧，担心胎儿宫内的安危，担心孕妇的生命安全。对母儿的影响（一）孕产妇产后出血 子宫下段肌组织薄，收缩力较差，既不能使附着于此处的胎盘安全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血，量多且难于控制。植入性胎盘 子宫
6、下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透蜕膜侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。产褥感染 剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而导致贫血、体质虚弱，于产褥期容易发生感染。（二）胎儿出血多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡；为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠使早产率增加，早产儿生活能力低下。处理原则（一）期待疗法在保证孕妇安全的前提下，尽量让胎儿达到或接近足月。适用于孕妇失血不多，一般情况良好，孕周不足37周或体重估计低于2300g者。住院期间，绝对卧床休息，纠正贫血，避免阴道检查及肛查。必要时可应用宫缩抑制剂。（二）终止妊娠 适用于大出血致休克者、期待疗
7、法过程中又发生大出血者或近 预产期反复出血者。终止妊娠的方法有：剖宫产 段时间内即可迅速结束分娩，对母子较为安全。是处理前置胎盘的主要手段。阴道分娩 至于用已临产、阴道出血量不多、全身情况良好、产程进展顺利、估计短时间内可结束分娩者。护理评估（一）病史 询问孕妇既往有无子宫内膜炎症或子宫内膜损伤史，如多次刮宫、多产、产褥期感染、剖宫产等。（二）身体评估 1.症状 正确评估阴道出血量，计算卫生纸的用量并称重。2.体征 有无贫血，有无面色苍白、脉搏微弱、四肢厥冷、血压下降等休克体征，腹部检查：子宫大小与孕周是否相符，胎先露已入盆或仍高浮，有无胎位异常。3.辅助检查 B超检查可以诊断前置胎盘并明确分
8、型。产后检查胎盘胎膜也可协助判断。护理诊断 组织灌注量改变：与前置胎盘所致出血有关 有感染的危险：与机体抵抗力下降，细菌易经阴道上行感染有关 恐惧：与担心胎儿安慰有关护理措施（1）绝对卧床休息，指导孕妇加强营养，纠正贫血。加强会阴部护理，保持会阴清洁、干燥，防止逆行感染。（2）护理人员应解说本病的基本情况，提供心理安慰，给予情绪支持，允许家属陪伴。（3）病情观察注意阴道流血量，计算卫生纸的用量并称重。观察生命体征，严密监测血压、脉搏，尤其是大出血时，观察休克的症状和体征。测量体温，监测感染。注意孕妇的主诉，如腰酸、下腹坠胀等，往往是宫缩引起阴道流血的征兆，应立即给予处理。（4）期待疗法期间的护
9、理绝对卧床休息，强调左侧卧位，以防活动引起出血。定时间断吸氧，每日3次，每次半小时，以增加胎儿血氧供应。严密观察出血情况，配血备用。卧床休息期间，护士应提供一切生活护理。遵医嘱用药，如补血药、宫缩抑制剂（硫酸镁、舒喘灵等）、镇定剂等。胎儿宫内情况的监测：指导孕妇数胎动，每日3次，每次1小时。每次胎动次数相加乘以4为12小时胎动，不应少于10次。期待治疗过程中，尽量以数胎动代替听胎心音，减少对子宫的刺激而诱发宫缩。每日4次监测胎心音，必要时胎心监护。协助运送孕妇做必要的辅助检查，如B超监测胎儿成熟度。若有大量出血，应置孕妇于头低足高位，在短期内补足血容量，保持静脉通畅，同时遵医嘱做好术前准备、新
10、生儿抢救准备。（5）终止妊娠的护理 若需剖宫产，应积极做好术前准备。若为阴道分娩，在输血、输液条件下，协助人工破膜，腹部包扎附带，迫使胎头下降，同时静脉滴注缩宫素以加强宫缩。阴道分娩后，应检查宫颈有无裂伤。（6）产后护理产后应注意观察子宫收缩情况，防止产后出血。产后指导产妇加强营养，补充铁剂，纠正贫血，必要时遵医嘱输血。加强会阴护理，观察恶露性状、气味，必要时遵医嘱用抗生素，预防感染。（7）健康教育 1.产褥期禁止盆浴、性交、保持清洁。2.加强营养，纠正贫血，增强抵抗力，预防产后出血和感染的发生。3做好计划生育指导工作，产后42天复查。护理评价孕妇生命体征维持在正常范围，孕妇身心舒适，具有满足感。孕妇住院期间体温、白细胞分类及计数在正常范围内，母婴安全。
