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1、功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 的激素治疗的激素治疗概述概述 功血的分类功血的分类 功血诊断要点功血诊断要点 功血的性激素治疗选择功血的性激素治疗选择正常月经的发生正常月经的发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵泡发育与排卵雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化孕激素使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落正常月经周期：21-35天经期：2-7天平均失血量：20-60mln什么是功血？什么是功血？nFIGO建立了月经异常工作组，选用建立了月经异常工作组，选用3个关个关键词：异常子宫出血（键词：异常子宫出血（AUB）、功血）、功血（UCD）、月经过
2、多；向）、月经过多；向6大洲大洲17个国家参个国家参加者进行问卷调查，术语应用缺乏一致性加者进行问卷调查，术语应用缺乏一致性FIGO关于月经异常相关术语的共识关于月经异常相关术语的共识AUB（异常子宫出血）作为总的描述性术语，（异常子宫出血）作为总的描述性术语，描述一个体征或症状，归属于描述一个体征或症状，归属于“异常生殖道出异常生殖道出血之下血之下”建议废用建议废用“功血功血”“”“月经过多月经过多”等术语等术语保留术语：经间期出血，不规则子宫出血保留术语：经间期出血，不规则子宫出血,闭经，闭经，稀发月经，激素避孕突破出血稀发月经，激素避孕突破出血提出：慢性提出：慢性AUB和急性和急性AUB
3、概念概念FIGOFIGO非妊娠育龄妇女非妊娠育龄妇女AUBAUB病因新病因新分类系统分类系统-PALM-COEIN-PALM-COEIN系统系统PALM：存在结构变化、可采用影像学或：存在结构变化、可采用影像学或组织病理方法观察检查组织病理方法观察检查宫腔息肉（宫腔息肉（AUB-P）子宫腺肌症（子宫腺肌症（AUB-A）子宫平滑肌瘤（子宫平滑肌瘤（AUB-L）恶性肿瘤和不典型增生（恶性肿瘤和不典型增生（AUB-M）COEIN是非结构性的异常凝血异常的全身性疾病（AUB-C）排卵障碍（AUB-O）子宫内膜功能原因（AUB-E）医源性因素（AUB-I）未分类（AUB-N）新的分类系统目前尚未在国内应
4、用，了解进展与国际接轨异常子宫出血的分类 异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起l全身系统性疾病：凝血功能障碍l妊娠：各种异位妊娠、流产l避孕药具l生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：有排卵性：有周期性排卵月经过多经间出血无排卵性：无周期性排卵 青春期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血 功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血70-80%有排卵型功血20-30%青春期20%绝经过渡期50%月经过多经间出血 月经频发 经期延长 围排卵期出血功血诊断要点功能性子宫出血临床诊疗指南l功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异
5、常子宫出血l 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常 诊断功血首先排除器质性疾病导致的异常子宫出血功血诊断诊断依据-病史 -临床表现-体格检查-辅助检查诊断流程-确定异常子宫出血模式 -除外器质性疾病-鉴别有无排卵 及其病因首先排除生殖道、阴道和宫颈出血.如是，其他对症诊治月经4个要素：规律、频度、经期、经量确定出血模式：l 不规则出血：周期、经期、经量都不正常l月经间期出血：卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血l月经出血过多 病史询问尤为重要除外器质性疾病导致的异常出血l月经史、既往疾病、服药史l妊娠试验l妇科检查l血常规、凝血：判断严
6、重程度l盆腔B超：排除其他疾病，了解内膜厚度l内分泌激素测定：性激素、甲状腺素、催乳素等l诊断或宫腔镜、病理检查：病程超过半年；内膜超过12mm；大于40岁鉴别有无排卵及无排卵的原因l BBTl出血前5-9天孕酮水平l子宫内膜病检 无排卵型功血青春期绝经过渡期 有排卵性功血 经间出血月经过多 无排卵型功血特点出血原因：出血原因：卵巢卵巢 不排卵不排卵 无黄体无黄体 激素激素 单雌激素单雌激素 无孕激素无孕激素 内膜内膜 增殖增殖 无分泌期无分泌期 无周期无周期 无排卵功血：孕激素缺乏的疾病！无排卵功血：孕激素缺乏的疾病！无排卵型功血治疗青春期功血：目标：止血、调整周期 促进排卵（有生育要求）围
7、绝经期功血：目标：止血、调整周期、防止内膜增生过长无排卵型功血的止血无排卵型功血的止血内分泌止血：子宫内膜脱落法 子宫内膜生长修复法 避孕药 子宫内膜萎缩法手术止血：刮宫其他止血方法 子宫内膜脱落法 适于：血色素适于：血色素80g，生命体征平稳，生命体征平稳 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称“药物药物刮宫法刮宫法”方法：方法：（1 1）黄体酮）黄体酮2040mg/2040mg/日日 肌注肌注35天天 （2）地屈孕酮：）地屈孕酮：10mg/次，次，Bid，10天天 （3）微粒化黄体酮胶囊：）微粒化黄体酮胶囊：200mg300mg，QD，10
8、天天 注意：注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退性出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退性出血不止 撤退出血量较多，必须向患者交代清楚撤退出血量较多，必须向患者交代清楚子宫内膜修复法 目的：目的：给予足量雌激素给予足量雌激素 使所有子宫内膜处于同步增殖生长使所有子宫内膜处于同步增殖生长 螺旋小动脉关闭螺旋小动脉关闭 止血快，一般止血快，一般4-64-6小时小时 适用于血色素低于适用于血色素低于70g/L70g/L或一般状况差不或一般状况差不 宜行黄体酮撤退止血者宜行黄体酮撤退止血者内膜修复法 戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（E2VE2V）3mg-5mg3mg-5mg或结合雌激素（或结合雌激素（CE
9、ECEE）1.25mg-1.25mg-2.5mg2.5mg，8-68-6小时一次小时一次 血止血止3 3天后减量，每天后减量，每3 3天减天减1/31/3量直至维持量量直至维持量 维持量治疗直至血止后维持量治疗直至血止后2020天停药天停药 同时补铁以纠正贫血同时补铁以纠正贫血 当血红蛋白提高至当血红蛋白提高至10g/dl10g/dl以上可使用黄体酮撤退以上可使用黄体酮撤退 对于对于Hb80mlde 女性会认为自己月经正常 月经过多的治疗月经过多的治疗药物治疗（一线治疗）药物治疗（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎缩治疗 左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼
10、月乐）孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通10mg/10mg/次，次，BidBid*2020天天 COCCOC 无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者 止血药（如妥塞敏）止血药（如妥塞敏）手术治疗：子宫内膜去除，子宫手术治疗：子宫内膜去除，子宫全切全切 不同药物治疗月经过多的疗效比较 药物出血减少的百分比（%）非类固醇抗炎药20-50氨甲环酸47-54孕激素（d5-25)30-90孕激素（d16-25）无效丹那唑50左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐)50-8047-97 小结小结正确判断功血类型：正确判断功血类型：问诊月经四要素问诊月经四要素确定出血模式确定出血模式规范诊断流程规范诊断流程恰当选择性激素治疗方案恰当选择性激素治疗方案 无排卵无排卵有排卵有排卵 耐心：倾听细心：分析精心：选择
