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1、教学查房教学查房 异位妊娠异位妊娠 （宫外孕）（宫外孕）查查 房房 教教 案案v查房题目：异位妊娠主查教师及职称：陈正雯护师v教学时数：1学时授课方式：床边+座谈v授课对象：全院外科系统护士+护生v授课时间：2009年7月1日下午3时查查 房房 目目 标标v掌握异位妊娠病人的评估内容、技能v掌握异位妊娠的临床表现v能联系实际分析案例，找出患者存在及潜在的主要问题，并提供针对性和有效的护理措施v掌握异位妊娠破裂急性内出血的紧急处理v熟悉异位妊娠治疗，了解异位妊娠的治疗进展重点分析内容重点分析内容病史收集是否完整，措施是否得当案例阳性症状、体征的分析讨论异位妊娠的治疗现阶段存在、潜在的主要问题及依
2、据分析 下阶段的治疗及护理要点查房内容及时间分配查房内容及时间分配v病史汇报病史汇报（10分钟）v护理评估护理评估（10分钟）v讨论分析讨论分析（30分钟）v小小 结结 （10分钟）进 入 查 房 什么是异位妊娠？概述（1）v定义：受精卵在子宫定义：受精卵在子宫体腔体腔以外着床称为异位以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。是妇产科常见的急腹症妊娠，习称宫外孕。是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为之一，发病率约为1%，并有逐年增加的趋势。，并有逐年增加的趋势。概述（2）分类概述（3）病因：1、输卵管炎症2、输卵管手术史3、宫内节育器4、输卵管解剖异常5、输卵管发育不良或功能异常6、其它概述（4）病病
3、 理：理：1、孕卵种植于输卵管，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血2、输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适应胎儿的生长发育概述（4）结 果：v输卵管妊娠流产v输卵管妊娠破裂v陈旧性异位妊娠v腹腔妊娠病史汇报一般资料一般资料:患者，患者，1010床，谢敏，床，谢敏，女性女性，3434岁岁，已婚已婚，临海市小芝镇，临海市小芝镇中心卫生院中心卫生院护士，住院护士，住院号：号：00407314 00407314。病史摘要（1）主诉主诉：停经停经4343天天现病史：现病史：患者平素月经规则，周期患者平素月经规则，周期28-3028-30天，经期天，经期5-75-7天，量约天，量约50ml50ml，色红，无痛
4、经及白带异常史。末次月经，色红，无痛经及白带异常史。末次月经2009.5.122009.5.12，性状如常。患者停经性状如常。患者停经3838天时在当地医院查天时在当地医院查尿妊娠试验阳性尿妊娠试验阳性，B B超示超示:“宫内、宫外未见孕囊宫内、宫外未见孕囊”（未见报告）（未见报告）,无恶心、呕吐，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻无腹痛、腹泻,无阴道异常流血、流液无阴道异常流血、流液,建议先观察建议先观察,期间患期间患者复查者复查B B超数次超数次,提示均同前。提示均同前。6.256.25临海市妇幼保健院复查临海市妇幼保健院复查B B超示超示:宫内未见孕囊宫内未见孕囊,故为求进一步治疗来我院故为求进
5、一步治疗来我院,查查血血-HCG-HCG：3005.7mIU/ml3005.7mIU/ml。门诊拟。门诊拟“异位妊娠异位妊娠”收住入院。收住入院。发病以来，胃纳可，睡眠安，大小便正常，体重无明显变发病以来，胃纳可，睡眠安，大小便正常，体重无明显变化。化。病史摘要（2）v既往史既往史：3 3年前曾因异位妊娠于我院行右侧输卵管切除术年前曾因异位妊娠于我院行右侧输卵管切除术,术后愈合佳术后愈合佳,有青霉素过敏史有青霉素过敏史,否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、心脏病、否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，按糖尿病、脑血管病史
6、，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，按计划预防接种。计划预防接种。v个人史个人史：出生于临海，大学文化，护士，否认疫源疫区疫水接触史，否：出生于临海，大学文化，护士，否认疫源疫区疫水接触史，否认毒物、射线、粉尘接触史，否认烟酒嗜好，性格随和，否认不洁性生认毒物、射线、粉尘接触史，否认烟酒嗜好，性格随和，否认不洁性生活史。活史。v月经婚育史月经婚育史:平素月经规律，无异常白带及阴道流血史。平素月经规律，无异常白带及阴道流血史。2828岁结婚，丈岁结婚，丈夫体健，育夫体健，育1-0-2-11-0-2-1，家庭关系和睦。，家庭关系和睦。v家族史家族史：父母均体健，：父母均体健，1 1妹体健，否
7、认两系三代家族遗传及传染性病史。妹体健，否认两系三代家族遗传及传染性病史。v社会心理评估社会心理评估：家庭经济尚可，家属都比较关心。：家庭经济尚可，家属都比较关心。入院时评估v1.1.患者，女性，患者，女性，3434岁，已婚，岁，已婚，1-0-2-11-0-2-1。v2.2.停经停经4343天。天。v3.3.查体：查体：T37T37，P 80P 80次次/分分,R20,R20次次/分分,BP114/79mmHg,BP114/79mmHg，心肺，心肺(-)(-)，腹软，腹软，无压痛及反跳痛无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，移动性浊音肝脾肋下未及，移动性浊音(-)(-)，肠鸣音，肠鸣音3 35 5 次
8、次/分分v妇检：外阴妇检：外阴(-)(-)，阴道畅，阴道畅,宫颈肥大宫颈肥大,尚光滑，宫颈举痛尚光滑，宫颈举痛(-),(-),子宫前位子宫前位,常常大大,质软，无压痛，双侧附件区压痛质软，无压痛，双侧附件区压痛(-)(-)，未及明显包块。，未及明显包块。v4.4.辅助检查：辅助检查：6.206.20自测尿自测尿TTTT阳性；子宫附件阳性；子宫附件B B超（超（2009.6.252009.6.25，临海妇幼，临海妇幼保健院）示：目前宫内未见孕囊保健院）示：目前宫内未见孕囊,建议进一步治疗建议进一步治疗.(2009.6.25.(2009.6.25本院本院)血血-HCG-HCG：3005.7mIU/
9、ml3005.7mIU/ml。该病例的关键信息1.1.患者，女性，34岁，已婚，1-0-2-1。2.2.主诉主诉:停经43天。3.3.辅检：辅检：6.206.20尿TT（+）；子宫附件B超（2009.6.25，临海妇幼保健院）示：目前宫内未见孕囊,建议进一步治疗.(2009.6.25本院)血-HCG：3005.7mIU/ml。4.4.担心疾病预后，存有忧虑心理。担心疾病预后，存有忧虑心理。思 考1、该病例初步诊断？2、诊断依据？3、异位妊娠的临异位妊娠的临 床床 表表 现现（一）症状1、停经2、腹痛3、阴道流血4、晕厥与休克回顾一下（二）体 征腹部体征腹部体征：下腹压痛：下腹压痛 反跳痛反跳痛
10、 肌紧张肌紧张 移动性浊音移动性浊音 肿块形成肿块形成盆腔体征盆腔体征：妇科检查阴道：妇科检查阴道 后穹隆后穹隆 宫颈举痛宫颈举痛 子宫后方或患侧附件压痛、肿块子宫后方或患侧附件压痛、肿块诊断及特殊检查诊断及特殊检查v典型病史v妇检vHCG测定vB超v阴道后穹窿穿刺v腹腔镜检查v子宫内膜病理检查阴道后穹窿穿刺结合该病例讨论：停经史停经史?阴道出血阴道出血?腹痛腹痛?其它？其它？本病例支持异位妊娠的诊断有：1 1、病史：病史：停经43天；有流产及异位妊娠手术史（结合病因）2 2、尿尿TTTT试验：试验：阳性3、血血-HCG-HCG化验：化验：2009.6.25本院血-HCG3005.7mIU/m
11、l。4、子宫附件子宫附件B B超超（2009.6.25，临海妇幼保健院）示：目前宫内未见孕囊,建议进一步治疗.分析讨论1、可以确诊为异位妊娠吗？2、若不能确诊，还需哪些进一步检查？3、正常妊娠的血血-HCG-HCG值此时应该是多少？值此时应该是多少？有怎样的规律？有怎样的规律？进一步确诊：v复查阴超示：盆腔左侧混合性肿块，子宫内膜不均质偏厚。v6月26日 复查血-HCG 3737.4mIU/ml。初步诊断：异位妊娠请问：1、该患者入院时的护理问题及措施？2、异位妊娠如何治疗？入院时的护理问题及措施1 1 知识缺乏知识缺乏 与缺乏相关的疾病知识有关与缺乏相关的疾病知识有关 2 2 恐惧恐惧 与可
12、能的危险及未知的预后有关与可能的危险及未知的预后有关3 3 大出血的潜在危险大出血的潜在危险 与输卵管妊娠可能所致的腹与输卵管妊娠可能所致的腹腔大内出血有关腔大内出血有关恐 惧v加强与病人沟通，鼓励病人说出心理感受，评估恐惧的程度。v耐心解释手术治疗的意义，以取得病人理解和合作。v与社会及家庭相互配合，从多方面给病人以关心和心理支持。v请治愈的同类病人进行现身说法，互相交流内心感受及护理中遇到的问题，消除恐惧、焦虑，积极主动地配合治疗护理。v指导病人正确使用减轻焦虑的方法：深呼吸，肌肉放松，听音乐，与他人交流等。v观察病人的情绪反应，及时给予指导和帮助。v密切监测生命体征的变化，阴道出血量，腹
13、痛，定时作血红蛋白的测定和红细胞计数，警惕大出血休克的征象v饮食宜高蛋白高维生素适量粗纤维，多进新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，忌用力解大便，必要时应用缓泻剂。v注意休息，避免重体力劳动，避免跑跳提拉重物等腹压增高的动作。异位妊娠的治 疗（1）v根据病情缓急，采取相应处理。根据病情缓急，采取相应处理。v大量内出血时应快速抗休克治疗同时立即进大量内出血时应快速抗休克治疗同时立即进行手术。行手术。v无或少量内出血可采用药物治疗或手术治疗。无或少量内出血可采用药物治疗或手术治疗。治 疗（2）输卵管切除术输卵管切除术手术治疗手术治疗 保守性手术保守性手术 期待疗法期待疗法非手术治疗非手术治疗 药物治疗：药
14、物治疗：MTX、中药等、中药等治 疗（3）手术治疗v生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者v诊断不明确者诊断不明确者v异位妊娠有进展者（如血异位妊娠有进展者（如血-HCG-HCG处于高水平，处于高水平，附件区大包块等）附件区大包块等）v随诊不可靠者随诊不可靠者v期待疗法或药物治疗禁忌证者期待疗法或药物治疗禁忌证者治 疗（4）期待疗法期待疗法v疼痛轻微，出血少疼痛轻微，出血少v随诊可靠随诊可靠v无输卵管妊娠破裂的证据无输卵管妊娠破裂的证据v血血-HCG-HCG000mIU/ml000mIU/ml，且继续下降，且继续下降v无腹腔内出血无腹腔内出血治 疗（5）药物治疗药
15、物治疗v无药物禁忌证无药物禁忌证v未发生破裂或流产未发生破裂或流产v包块小于包块小于4cmv血血-HCG2000mIU/ml-HCG2000mIU/ml本病例诊疗经过（1）6 6月月2525日日入院告知，一级护理，普食，测BPqd,注意腹痛、阴道出血。完善各项检查。病情告知后要求先期待疗法，确诊后保守治疗。6 6月月2626日日复查阴超示：盆腔左侧混合性肿块，子宫内膜不均质偏厚。血-HCG3737.4mIU/ml。予MTX50mg肌注。6 6月月2929日日复查血常规、血-HCG5738.9mIU/ml。常用药物常用药物-甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）v作用机理、副作用v治疗方法v注意事项
16、甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）vMTXMTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNADNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。亡。MTXMTX杀胚迅速，疗效确切，副作用小，也不增杀胚迅速，疗效确切，副作用小，也不增加以后的流产率和畸胎率，是治疗早期输卵管妊娠加以后的流产率和畸胎率，是治疗早期输卵管妊娠安全可靠的方法。安全可靠的方法。v副作用：副作用：胃肠道反应胃肠道反应 肝肾功能损害肝肾功能损害 骨髓抑制骨髓抑制甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）用法用法全身用药：肌肉注射全身用药：肌肉注射局部用药：局部用药：1 1、B超下介入治疗超下介入治疗 2、腹腔镜下药物直接注入腹腔镜下药物直接注入讨论分析MTX用药时：用药时：1、操作者如何做好自身防护？2、肌注时进针深度？3、用药前后如何做好与患者的沟通和告知4、操作后安培及注射器具的正确处理5、用药后多久复查血-HCG？下降多少有效？6、若患者用药几天后出现腹痛，应考虑什么？如果不是宫外孕破裂呢？应用甲氨蝶呤的日常护理应用甲氨蝶呤的日常护理按
