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1、典型病例典型病例 张某，孕36周，自觉进食量多、腹围增大较快。停经4个月后自觉胎动。孕3产1，第一孩出生体重4.5，人流1胎。患糖尿病2年，未治疗。无明显家族遗传史。体格检查：体重89，腹围114cm，宫高33cm，ROA,胎心148次/分。空腹血糖5.6mmol/L，餐后1小时血糖10.3mmol/L，羊水深4.2cm羊水指数12cm.妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠者（即妊娠前已有糖尿病）和妊娠期糖尿病（GDM,即妊娠后才发生或发现的糖尿病）两种情况，临床上前者不足20%,而后者占80%以上。妊娠合并糖尿病患者的临床经过复杂，并危及母儿的健康和生命，逐渐成为妇产科的研究重点之一。妊娠、分娩
2、对糖尿病的影响妊娠、分娩对糖尿病的影响 （一）妊娠变化加重或促发糖尿病 妊娠可使隐形糖尿病显性化，原有糖尿病患者的病情加重，也可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM.（二）胰岛素用量随孕期、分娩而变 由于妊娠期代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。如：孕早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非孕期会有所减少，但也有例外;随妊娠进展，胰岛素用量需要不断增加；分娩过程中及时减少胰岛素用量；产后随着胎盘排出体外，胰岛素用量立即减少，否则易出现低血糖休克。糖尿病对妊娠分娩的影响糖尿病对妊娠分娩的影响（一）对孕妇的影响 1
3、.流产率高 2.感染率高 3.妊娠期高血压疾病发生率高 4.羊水过多发生率高 5.易发生糖尿病酮症酸中毒 6.手术产、死产增多 7.分娩并发症增多1.巨大胎儿发生率高2.低出生体重儿发生率增高3.胎儿畸形率高4.胎儿窘迫和死胎发生率高（二）对胎儿的影响（二）对胎儿的影响（三）对新生儿的影响（三）对新生儿的影响1.新生儿呼吸窘迫综合征发生率高2.易发生新生儿低血糖3.新生儿死亡率高诊断诊断 GDM孕妇常无明显症状，空腹血糖有时可能正常，容易造成漏诊，延误治疗，应及时对其进行重点监测。（一）（一）GDM的高危因素的高危因素 有糖尿病家族史，有反复自然流产，死胎或分娩足月呼吸窘迫综合征（RDS）儿，
4、分娩巨大儿等病史，孕期尿糖多次检测为阳性等。发病年龄30岁，孕妇体重90，常有外阴、阴道假丝酵母菌病，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者。（二）实验室检查（二）实验室检查 1.血糖测定 2次或2次以上空腹血糖 5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病 2.糖筛查试验 葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1h测血糖值7.8mmol/L 为糖筛查异常。50g葡萄糖检查11.2mmol/L 的孕妇，为 GDM的可能性极大。3.葡萄糖耐量试验（OGTT）指空腹1小时后，口服葡萄糖75g，其诊断标准：空腹血糖5.6mmol/L;腹糖后1小时血糖为10.3mmol/；28.6mmol/L，36.7
5、mmol/L其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。处理原则处理原则（一）不宜妊娠 糖尿病妇女妊娠前如已有严重的心血管病史、肾功能减退或有增生性视网膜炎者应避孕，不宜妊娠，如已妊娠应及早终止。（二）妊娠期（二）妊娠期 器质性病变较轻、血糖控制较好者，可以继续妊娠，于妊娠期严密随访，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。1.饮食控制饮食控制 每日能量以125KJ/kg(30kcal/kg)计算，并给与维生素、钙及铁剂，适当限制食盐摄入量。控制餐后1小时血糖在8mmol/L以下而孕妇又无饥饿感为理想。2.药
6、物治疗药物治疗 对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。剂量应根据血糖水平调节。不用磺脲类及双胍类降糖药，因该药能通过胎盘，引起胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿低血糖死亡或畸形。3.孕期母儿监护孕期母儿监护 妊娠早期，妊娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素的用量以防降低血糖发生。每周检查1次至第10周。妊娠中期应每2周检查1次，并应用B超检查胎儿发育情况、是否有胎儿畸形。妊娠32周以后每周检查1次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测。必要时住院待产。对有可能提前终止者应评价胎肺成熟程度。（三）分娩时间和分娩方式的选择
7、（三）分娩时间和分娩方式的选择 1.分娩时间的选择 原则是在加强母儿监护、控制血糖的同时，等待胎儿成熟。根据胎儿大小、胎龄、胎肺成熟度、胎盘功能等综合考虑终止妊娠的时间。若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，一般至3839周终止妊娠。2.分娩方式的选择分娩方式的选择 巨大胎儿、胎盘功能不良、糖尿病病情严重、胎位异常或有其他产科指征者，应行剖宫产结束分娩。经阴道分娩者应监测血糖、尿糖和尿酮体。严密监测宫缩、胎心变化，若有胎儿宫内窘迫或产程进展缓慢者，应行剖宫产结束分娩。（四）产褥期（四）产褥期 产后由于抗胰岛素的激素迅速下降，分娩当日及分娩后，胰岛素的用量要减少，以防发生低血糖症。新
8、生儿出生时应取脐血监测血糖。无论体重大小均按早产儿处理。护理评估护理评估（一）妊娠期 1.了解孕妇有无糖尿病家族史、患病史、特别是不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸形儿等分娩史。2.了解孕妇有无糖尿病的症状及其合并症、糖尿病的产科并发症，如低血糖、高血糖、酮症酸中毒、妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎膜早破、感染。3.评估胎儿健康状况 包括子宫底高度和腹围、NST、胎动计数、B超检查结果。4.了解辅助检查如血糖、尿糖、糖耐量试验等监测结果。5.评估孕妇对妊娠期糖尿病的知识的了解程度，对检查与治疗的认知情况，孕妇及家人对糖尿病及治疗的反应。（二）分娩期（二）分娩期 观察产妇有无低血糖症状，如心悸、心率
9、加快、出汗、软弱无力、面色苍白、紧张、焦虑、饥饿等。根据静脉输液的药物种类和宫缩情况调整输液速度，如葡萄糖、胰岛素、缩宫素等。监测胎心、子宫收缩、产妇的生命体征，以了解产程进展，及早发现异常情况，及时处理。（三）产褥期（三）产褥期 产褥期由于体内激素变化迅速，护理人员应仔细评估是否有高血糖或低血糖的症状、产妇进食量及液体摄入量。评估子宫收缩情况，是否有感染的症状。如不幸新生儿有畸形或生命危险，甚至死亡，宜评估产妇及家人对此事的反应。护理诊断护理诊断有感染的危险：与糖尿病对感染的抵抗力下降有关焦虑：与担心身体状况、胎儿预后有关知识缺乏：缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使用知识有受伤的危险（胎儿）：
10、与糖尿病引起巨大儿、畸形儿、胎儿肺泡表面活性物质不足有关潜在并发症：低血糖、产后出血 护理目标护理目标1.孕妇不发生感染2.孕妇主诉焦虑程度减轻3.孕妇能复述糖尿病知识、饮食控制及胰岛素的使用方法4.胎儿没有受伤5.产妇不发生低血糖和产后出血护理措施护理措施（一）妊娠期 1.协助摄取适当的营养 建议孕妇的热量摄入为159kJ（38kcal）/kgd，蛋白质1.52.0g/kgd。适当补充维生素、叶酸、铁剂和钙剂。孕期营养的目标是摄取足够的热量并给胰岛素，使细胞获得充分的葡萄糖，以供胎儿生长发育。建议将热量分配于三餐及三次点心：早餐及早点1/5，午餐及午点2/5，晚餐及晚点2/5或1/3、1/3
11、、1/3；也可按四餐1/7、2/7、2/7、2/7分配 2.协助监测胎儿宫内情况 以B超监测胎儿发育情况，测量子宫高度和腹围，了解胎儿生长速度。妊娠末期，若血糖控制不满意伴有其他合并症时，以羊膜腔穿刺取得羊水，测卵磷脂与鞘磷脂的比值，决定胎儿肺成熟度，非糖尿病孕妇如比值大于2：1可判断为胎肺成熟，而糖尿病孕妇比值需大于3：1.3.指导孕妇正确控制血糖 孕期的血糖控制，除了靠饮食控制以外，尚需正确使用胰岛素及合适的运动与休息，并能自行测试尿糖，以维持血糖的稳定，减少糖尿病对妊娠的影响。护理人员需确定孕妇了解其胰岛素注射的种类、剂量、轮换注射的部位、及其药物作用的高峰期，以配合饮食，减少低血糖的发
12、生：确定孕妇了解感染、呕吐、腹泻会加速酮症酸中毒，宜尽早求医。4.维持孕产妇的自尊 糖尿病孕妇面对自己及胎儿的健康受威胁，可能无法完成“确保自己及胎儿安全通过妊娠及分娩过程”的母性任务，而产生焦虑、害怕、低自尊等反应。如妊娠失败，或婴儿死亡，或生下不健康的新生儿，对产妇的心理冲击更大。护理人员宜提供机会与孕妇讨论其面临的问题，鼓励其说出感受与担心，协助澄清错误的观念，鼓励孕妇以正向积极的方式面对压力、解决问题。（二）分娩期（二）分娩期 剖宫产或引产当日早晨的胰岛素用量一般仅为平时的一半，临产及手术当天应每2小时测血糖或尿糖，以便随时调整胰岛素用量;鼓励孕妇正常进食，保证热量供应；注意听胎心，有
13、条件者给予连续胎心监护；分娩前做好产钳助产准备，预防肩难产；胎儿前肩娩出后立即给20u缩宫素肌内注射，以减少产后出血。（三）产褥期（三）产褥期1.产妇的护理（1）因胰岛素的用量在产后变化很大，故需协助监测血糖和尿糖的变化。根据医嘱准确、及时地使用胰岛素。观察有无低血糖表现如心悸、出汗、脉搏加快等。（2）因胎儿过大或羊水过多易导致产后宫缩乏力引起产后出血，应注意观察子宫收缩情况、恶露量等。（3）糖尿病产妇较一般产妇更易感染，要保持腹部、会阴切口清洁和全身皮肤清洁。（4）协助建立亲子关系。如果新生儿需要住在新生儿监护室时，护理人员需提供支持及有关新生儿的信息，并尽可能提供亲子互动的机会。（5）接受
14、胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对新生儿产生不利影响。应鼓励母乳喂养 2.新生儿的护理 糖尿病产妇娩出的新生儿抵抗力弱、无论其体重大小，均应按早产儿护理。注意观察有无低血糖、低血钙、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征等症状。由于产后血糖来源断绝，而新生儿本身又有胰岛细胞增生，极易发生反应性低血糖。因此，新生儿娩出30分钟开始喂服25%葡糖糖水。要注意保温、吸氧、早开奶。护理评价护理评价 1.孕妇体温正常，会阴切口或腹部切口无感染 2.孕妇能描述并表现出正确应对焦虑的方法 3.孕妇掌握有关糖尿病的知识、饮食控制及胰岛素使用的方法 4.胎儿宫内发育良好，新生儿不发生肩难产和呼吸窘迫综合征 5.孕产妇无低血糖、产后出血等并发症
