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1、子宫内膜异位症合并不孕子宫内膜异位症合并不孕手术治疗及助孕策略手术治疗及助孕策略 内内 容容nEM所致不育所致不育nEM合并不育患者的手术问题合并不育患者的手术问题 1.腹腔镜手术对生育是否都有益？腹腔镜手术对生育是否都有益？2.如何权衡利弊？如何权衡利弊？3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？nEM合并不育患者术后的妊娠指导和助孕问题合并不育患者术后的妊娠指导和助孕问题nEM诊治指南诊治指南 ESHRE的的EM诊治指南诊治指南-2005 Dr.ChapronDr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程推荐的内异症不育治疗流程-2010-2010 ASRM
2、实践委员会建议实践委员会建议-2013子宫内膜异位症合并不育症子宫内膜异位症合并不育症25%-50%25%-50%的不育妇女有子宫内膜异位症的不育妇女有子宫内膜异位症30%-50%30%-50%的子宫内膜异位症女性有不育的子宫内膜异位症女性有不育不育女性比具有生育能力的女性患有子宫不育女性比具有生育能力的女性患有子宫 内膜异位症的可能性高内膜异位症的可能性高6-86-8倍倍The practice committee of ASRM Endometrosis and infertility:a committee opinion.Fertil Steril,2012,online.4内异症诊治
3、流程图内异症诊治流程图内异症导致不育的原因内异症导致不育的原因原因多种原因多种 机制叠加机制叠加解剖结构的改变解剖结构的改变非解剖因素非解剖因素输卵管粘连、扭曲、伞部活动受阻、输卵管粘连、扭曲、伞部活动受阻、梗阻梗阻不排卵、黄体功能不足（不排卵、黄体功能不足（30%）盆腔粘连盆腔粘连卵子质量不佳卵子质量不佳影响取卵子（影响取卵子（Pick up）影响卵或受精卵的运送影响卵或受精卵的运送子宫内膜容受性异常（整合素子宫内膜容受性异常（整合素3）胚胎质量胚胎质量 着床失败着床失败手术去除病灶有益手术去除病灶有益腹腔微环境腹腔微环境PGE2 PRL B-EP VEGF RANTESPAPP-A 抗氧化
4、抗氧化ROS DNA损伤损伤白细胞白细胞 腹腔巨噬细胞腹腔巨噬细胞自然杀伤细胞自然杀伤细胞IL-6 IL-10 TNF-Engin Oral et al.Fertility and Sterility,2008内异症不育的治疗对策内异症不育的治疗对策EMT相关性不孕ICI/IUIICI/IUICOHCOH卵巢抑制卵巢抑制期待疗法期待疗法药物结合手药物结合手术治疗（术术治疗（术前前/术后）术后）手术治疗手术治疗ARTARTIVF/ICSIIVF/ICSI卵巢囊肿手术侧和非手术侧的卵巢囊肿手术侧和非手术侧的AFCAFC、获卵数等的比较、获卵数等的比较Almog B,et al.Effects of
5、 excision of ovarian endometrioma on the antral follicle count and collected oocytes for in vitro fertilization.Fertil Steril.2010 Nov;94(6):2340-2.术后，术后，AFCAFC、优势卵泡数、获卵数、优势卵泡数、获卵数明显少于未做手术侧卵巢，明显少于未做手术侧卵巢，零获卵几率大大增加零获卵几率大大增加Hirokawa W,et al.The post-operative decline in serum anti-Mullerian hormone co
6、rrelates with the bilaterality and severity of endometriosis.Hum Reprod.2011 Apr;26(4):904-10.术前术前/术后的卵巢损害术后的卵巢损害 血清血清AMH(ng/ml)AMH(ng/ml)值显著下降值显著下降血清血清AMH总体总体单侧单侧双侧双侧P术前术前3.94.13.6NS术后术后2.12.91.20.001n手术治疗内异症带来的对生育潜能的负面手术治疗内异症带来的对生育潜能的负面影响，尤其表现在影响，尤其表现在双侧卵巢均有病灶、年双侧卵巢均有病灶、年长的、卵巢功能已下降和既往有卵巢手术长的、卵巢功能已
7、下降和既往有卵巢手术史的患者。史的患者。1.腹腔镜手术对生育是否都有益？腹腔镜手术对生育是否都有益？n在具体患者的个体化处理时，应该权衡治疗方案在具体患者的个体化处理时，应该权衡治疗方案的利与弊，尤其对于较大的卵巢内异症囊肿，在的利与弊，尤其对于较大的卵巢内异症囊肿，在IVF-ET之前进行手术治疗可能的优势：之前进行手术治疗可能的优势：n阻止卵巢内异症囊肿可能出现的破裂、使取卵便阻止卵巢内异症囊肿可能出现的破裂、使取卵便捷、检测出隐匿的恶性肿瘤捷、检测出隐匿的恶性肿瘤n避免因为囊肿的内容物污染卵泡液、阻止内异症避免因为囊肿的内容物污染卵泡液、阻止内异症病情的进展等病情的进展等n手术还可以解决疼
8、痛问题，推迟复发手术还可以解决疼痛问题，推迟复发1.腹腔镜手术对生育是否都有益？腹腔镜手术对生育是否都有益？临床思维：关键问题n2.如何权衡利弊？如何权衡利弊？n3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3卵巢内异症囊肿：手术卵巢内异症囊肿：手术VS ART手术手术ART生育结局生育结局满意满意满意满意缺点缺点手术并发症手术并发症ART并发症并发症不必要的手术不必要的手术穿刺后感染，不能行肿物穿刺后感染，不能行肿物病检病检卵巢储备功能下降卵巢储备功能下降无法缓解盆腔疼痛无法缓解
9、盆腔疼痛优点优点缓解盆腔疼痛缓解盆腔疼痛避免不必要的手术避免不必要的手术降低卵巢癌风险降低卵巢癌风险避免手术损伤卵巢储备避免手术损伤卵巢储备内异症诊治流程图内异症诊治流程图 评估生育力评估生育力内异症患者生育力评估内异症患者生育力评估n内异症病灶的部位、程度（内异症病灶的部位、程度（rAFS）n影响生育的其它条件影响生育的其它条件输卵管通畅度输卵管通畅度卵巢储备卵巢储备男方因素男方因素Dr.ChapronDr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程推荐的内异症不育治疗流程Chapron C,et al.Endometriosis and infertility:pathophysiology
10、and management.Lancet.2010 Aug 28;376(9742):730-8.评估生育力评估生育力卵巢储备功能评估卵巢储备功能评估n年龄年龄n月经改变月经改变：月经周期缩短，经量减少、紊乱月经周期缩短，经量减少、紊乱n基础激素水平：基础激素水平：FSHFSH、LHLH、E2E2、抑制素、抑制素B B、苗勒管、苗勒管抑制因子（抑制因子（AMHAMH）n卵巢影像学：卵巢影像学：AFCAFC、卵巢体积、卵巢基质血流、卵巢体积、卵巢基质血流n卵巢刺激试验：克罗米芬刺激试验、外源性卵巢刺激试验：克罗米芬刺激试验、外源性FSHFSH刺刺激试验激试验18高基础高基础E2E2（bE2bE
11、2）nbE2bE23030或或60pg/ml60pg/ml，妊娠率下降，预示卵巢储备功，妊娠率下降，预示卵巢储备功能不良能不良nbE2bE2 45pg/ml45pg/ml，FSHFSH 17mU/ml17mU/ml，妊娠率为，妊娠率为0 0nbE2 bE2 80-100pg/ml,80-100pg/ml,无论无论FSHFSH水平高低，妊娠率为水平高低，妊娠率为0 0n卵巢储备功能下降的较早期指标之一卵巢储备功能下降的较早期指标之一nFSHFSH正常、正常、E2E2升高升高卵巢功能衰竭和正常的中间阶段卵巢功能衰竭和正常的中间阶段nFSHFSH升高、升高、E2E2降低降低卵巢功能衰竭卵巢功能衰竭F
12、ertil Steril，1995窦卵泡数（窦卵泡数（AFCAFC）n早卵泡期早卵泡期2-10mm卵泡数直接反映卵巢卵泡池大小卵泡数直接反映卵巢卵泡池大小nAFC5预示卵巢储备功能不良预示卵巢储备功能不良nAFC与获卵数及成熟卵母细胞数呈正相关与获卵数及成熟卵母细胞数呈正相关n2-6mm的的AFC代表卵巢储备功能代表卵巢储备功能n敏感性高于敏感性高于bFSHHaadsma ML，Hum Reprod,2007Lorusso F,Maturitas.2007Hendriks DJ.Fertil Steril.2005卵巢体积卵巢体积n卵巢体积卵巢体积随年龄增加，体积减小随年龄增加，体积减小一侧小
13、于一侧小于3cm3预示卵巢储备功能不良预示卵巢储备功能不良诊断准确率：周期取消率诊断准确率：周期取消率 92%，妊娠失败率妊娠失败率 93%n平均卵巢直径（平均卵巢直径（MOD）两条最大垂直径线的均值两条最大垂直径线的均值与卵巢体积相关性达与卵巢体积相关性达90%不需要特殊仪器，计算简单不需要特殊仪器，计算简单 Lass A.Hum Reprod.1997Gibbel A.Hum Fertil.2009Frattarelli JL.2001.Dr.ChapronDr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程推荐的内异症不育治疗流程Chapron C,et al.Endometriosis and
14、 infertility:pathophysiology and management.Lancet.2010 Aug 28;376(9742):730-8.？临床思维：手术评估分期后.？n如何指导受孕？如何指导受孕？n如何利用手术后的最佳受孕时段？如何利用手术后的最佳受孕时段？杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3Dechanet C,Rihaoui S,Reyftmann L,et al.Endometriosis and fertility:results after surgery and assisted reproductive te
15、chnology(ART).Gynecol Obstet Fertil,2011.39:3-7.内异症合并不育患者术后的妊娠指导和辅助内异症合并不育患者术后的妊娠指导和辅助79例患者术后5年问题n术后患者期待术后患者期待6-8个月自然妊娠的几率如何个月自然妊娠的几率如何评估？评估？n内异症患者的生育力综合评估内异症患者的生育力综合评估杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3美国生殖医学协会的内异症分类系统（ARSM 1996）异位病灶异位病灶 病灶大小（病灶大小（cmcm）粘连范围粘连范围1 11-31-3 3 31/31/3包裹包裹1/3-2/3
16、1/3-2/3包裹包裹2/32/3包裹包裹腹膜腹膜浅浅1 12 24 4深深2 24 46 6右浅右浅1 12 24 4薄膜薄膜1 12 24 4卵巢卵巢右深右深4 416162020致密致密4 48 81616左浅左浅1 12 24 4薄膜薄膜1 12 24 4左深左深4 416162020致密致密4 48 81616右右薄膜薄膜1 12 24 4输卵管输卵管致密致密4 48 81616左左薄膜薄膜1 12 24 4致密致密4 48 81616直肠子宫陷凹直肠子宫陷凹 部分封闭部分封闭 4 4 全部封闭全部封闭 4040注：若输卵管全部被包裹，应为16分期（微型）：期（微型）：1-51-5分分期（轻型）：期（轻型）：6-156-15分分期（中型）：期（中型）：16-4016-40分分期（重型）：期（重型）：4040分分子宫内膜异位症生育指数子宫内膜异位症生育指数（Endometriosis Fertility Index,EFIEndometriosis Fertility Index,EFI）EFI(Endometriosis Fertility Index)总计：分总计：分LF（
