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1、 曹泽毅主编曹泽毅主编.中华妇产科学中华妇产科学 临床版临床版 北京，北京，20102010：614614【概述概述】子宫肌瘤子宫肌瘤（myoma of uterus)确切病因不清。目前认为：确切病因不清。目前认为：n子宫肌瘤的过程可能涉及正常子宫肌层的子宫肌瘤的过程可能涉及正常子宫肌层的体细胞体细胞突变突变和和性激素作用性激素作用及及局部生长因子局部生长因子间复杂的相互间复杂的相互作用，这些因素均在肌瘤的病因学中占有重要地作用，这些因素均在肌瘤的病因学中占有重要地位位 【病因病因】n由未成熟的子宫壁或血管平滑肌细胞异常增生所产生由未成熟的子宫壁或血管平滑肌细胞异常增生所产生 n子宫肌瘤是衍生
2、于单个肌瘤平滑肌细胞的单克隆肿瘤子宫肌瘤是衍生于单个肌瘤平滑肌细胞的单克隆肿瘤n多发性子宫肌瘤可能是由于在子宫肌层内多灶性潜伏多发性子宫肌瘤可能是由于在子宫肌层内多灶性潜伏 的细胞所形成的多源性单克隆肿瘤。的细胞所形成的多源性单克隆肿瘤。子宫肌瘤的组织学发生子宫肌瘤的组织学发生雌激素的作用雌激素的作用 雌激素是肌瘤生长的主要促进因素雌激素是肌瘤生长的主要促进因素子宫肌瘤病因子宫肌瘤病因孕激素的作用孕激素的作用 孕激素促进肌瘤细胞分裂增殖，促进肌瘤发生发展孕激素促进肌瘤细胞分裂增殖，促进肌瘤发生发展 是子宫肌瘤发生的启动因子和促进剂是子宫肌瘤发生的启动因子和促进剂子宫肌瘤病因子宫肌瘤病因子宫肌瘤
3、病因子宫肌瘤病因遗传学变化遗传学变化 生长因子与子宫肌瘤发生的关系生长因子与子宫肌瘤发生的关系 ：它与创伤修复和各种纤维生成性疾病有关，子宫肌瘤比对照组TGFmRNA水平升高3.55倍，提示与肌瘤生长有关。由于子宫肌瘤在TGF-配体受体系统的改变与其他纤维生成性疾病相似，故有人把子宫肌瘤作为一种纤维组织生成性疾病。据此，一些已知的抗纤维生成的药物可能为子宫肌瘤的药物治疗提供了新的途径。生长因子与子宫肌瘤的发生生长因子与子宫肌瘤的发生 生长因子与子宫肌瘤的发生生长因子与子宫肌瘤的发生 【分类分类Classification】【分类分类Classification】（1 1）肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤
4、子宫肌层内肌瘤，周围有正常组子宫肌层内肌瘤，周围有正常组织包绕，织包绕，肌瘤与肌壁间界线清楚，有假包膜，单肌瘤与肌壁间界线清楚，有假包膜，单个或多个个或多个,大小不一。子宫增大，局部可隆起。大小不一。子宫增大，局部可隆起。（2 2）浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 带蒂浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤。带蒂浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤。子宫增大，不规则子宫增大，不规则,凹凸不平，呈结节状。凹凸不平，呈结节状。（3 3）粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 突出于宫腔，可改变宫腔的形状。突出于宫腔，可改变宫腔的形状。带蒂粘膜肌瘤带蒂粘膜肌瘤,子宫收缩子宫收缩,推挤于宫颈外口或阴道推挤于宫颈外口或阴道口。口。子宫均匀增大。子宫均匀增大。v多
5、发性子宫肌瘤多发性子宫肌瘤 【病理病理pathology】红色变红色变(red degeneration)玻璃样变玻璃样变(hyaline degeneration)钙化钙化(degeneration with calcification)肉瘤变肉瘤变(sarcomatous change)囊性变囊性变(cysic degeneration)【变性变性degenerationdegeneration】肌瘤失去其原有典型结构肌瘤失去其原有典型结构肌瘤变性肌瘤变性最常见最常见肌瘤细胞坏死液化肌瘤细胞坏死液化妊娠产褥多见妊娠产褥多见1%Here is a very large leiomyoma o
6、f the uterus that has undergone degenerative change and is red(so-called red degeneration).nThis is a protruding from myometrium into the endometrial cavity of this uterus that has been opened laterally so that the halves of the cervix appear at right and left.It is not just an ordinary leiomyoma.【临
7、床表现临床表现】1、2、肌壁间肌瘤 子宫增大，质硬，表面可不平。浆膜下肌瘤 子宫增大，局部突起，与子宫有细 蒂相连，可蒂扭转。粘膜下肌瘤 位于宫腔内。子宫均匀增大，带蒂粘膜肌瘤脱出于宫颈口处，有时宫口扩张，肌瘤脱至阴道内，呈实性、红色、表面光滑。若伴感染，表面可见溃疡、坏死、脓性溢液。（二）体征（二）体征Myoma (一一)病史病史 (二二)症状（症状（经量多经量多）(三三)(四四)辅助检查（辅助检查（B B超超、宫腔镜、腹腔镜）、宫腔镜、腹腔镜）【诊断】1、妊娠子宫 2、卵巢肿瘤 3、子宫腺肌病及腺肌瘤 4、盆腔炎性肿物 5、子宫畸形 子宫肌瘤治疗原则子宫肌瘤治疗原则management患者
8、年龄患者年龄有无生育要求有无生育要求症状严重程度症状严重程度肌瘤大小肌瘤大小肌瘤位置肌瘤位置肌瘤生长速度肌瘤生长速度有无恶变可能有无恶变可能 保守治疗保守治疗 手术治疗手术治疗保守治疗的优缺点保守治疗的优缺点MyomaMyoma 保守治疗方法保守治疗方法MyomaMyoma 保守治疗方法保守治疗方法MyomaMyoma关于关于GnRH-a作用及机制作用及机制GnRHa产品产品n曲普瑞林达菲林 3.75mg/支 米非司酮米非司酮 米非司酮米非司酮!肌瘤切除术肌瘤切除术 !子宫切除术子宫切除术 手术治疗子宫肌瘤手术治疗子宫肌瘤适应证适应证月经过多致贫血；蒂扭转；压迫月经过多致贫血；蒂扭转；压迫症状
9、；不孕或流产；生长快疑恶症状；不孕或流产；生长快疑恶变变 手术治疗手术治疗 子宫切除术子宫切除术MyomaMyoma子宫切除术子宫切除术子宫切除术对卵巢及性功能的影响子宫切除术对卵巢及性功能的影响子宫切除术对卵巢功能的影响子宫切除术对卵巢功能的影响卵巢血供减少卵巢血供减少保留的卵巢可发生粘连、扭曲保留的卵巢可发生粘连、扭曲子宫与卵巢间的平衡被破坏，引起内分泌紊乱子宫与卵巢间的平衡被破坏，引起内分泌紊乱 子宫切除术后卵巢功能变化子宫切除术后卵巢功能变化术后6M、12M 血中E2 抑制素 FSH LH子宫切除术对性功能的影响子宫切除术对性功能的影响 子宫肌瘤手术治疗子宫肌瘤手术治疗 子宫肌瘤切除术
10、子宫肌瘤切除术在宫颈峡部束扎子宫血管在宫颈峡部束扎子宫血管子宫表面切口子宫表面切口分离肌瘤分离肌瘤处理肌瘤基底部处理肌瘤基底部 子宫肌瘤剔除术技巧子宫肌瘤剔除术技巧基底残端缝扎基底残端缝扎缝合肌层缝合肌层缝合浆基层缝合浆基层带蒂浆膜下肌瘤带蒂浆膜下肌瘤郑州大学一附院剥除的郑州大学一附院剥除的208个子宫肌瘤个子宫肌瘤2009年年9月月 创伤小创伤小 恢复快恢复快 出院早出院早 宫腔镜粘膜下肌瘤切除术介入选择性子宫动脉栓塞术介入选择性子宫动脉栓塞术n经皮股动脉穿刺，放置动脉导管，经髂外动脉、腹主动脉至对侧髂内动脉，行子宫血管 造影，确认子宫动脉及子宫肌瘤所在部位，然后作选择性子宫动脉插管n确认导
11、管已插入子宫动脉后，将栓塞微粒经导管注入子宫动脉，微粒用量因人而异，以能完全阻断子宫动脉血流为宜 MyomaMyoma介入治疗效果评价介入治疗效果评价n治疗后6个月子宫总平均体积缩小了50.85%；肌瘤总平均体 积为比治疗前缩小了53.43%；n于12个月肌瘤总平均体积比治疗前缩小了66.86%n术后月经量明显减少，6M时Hb上升32.75%n术后卵巢功能在短期内下降，多数逐渐恢复正常，持续性卵巢衰竭6cm达出血发生率59%各种肌瘤变性发生率达56%左右，红色变性13%-40%肌瘤蒂扭转、嵌顿、子宫扭转较少见 子宫肌瘤对妊娠的影响子宫肌瘤对妊娠的影响摘自杨孜的网络文章子宫肌瘤合并妊娠的处理子宫肌瘤合并妊娠的处理剖宫产术中肌瘤剔除问题剖宫产术中肌瘤剔除问题 剖宫产术中肌瘤剔除术的建议剖宫产术中肌瘤剔除术的建议 掌握子宫肌瘤的变性掌握子宫肌瘤的变性掌握临床表现、诊断和治疗掌握临床表现、诊断和治疗 原则原则熟悉分类熟悉分类
