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1、 概述 盆腔解剖 宫颈癌临床特点 宫颈癌的靶区勾画 妇女第二位肿瘤死亡原因，全球年发病49.32万，死亡27.35万，78%在发展中国家，中国是第一大国。HPV感染：是宫颈癌发病的最重要因素。筛查能早期发现，有疫苗预防前景（葛兰素史克-卉妍康；默沙东-佳达修）。鳞癌占85%，腺癌约10%，其他：透明细胞癌、小细胞癌。过去30年腺癌的发生率增加，可能与筛查方法有关。位于盆腔中部，毗邻：前 膀胱 后 直肠 通过宫旁组织和韧带与盆壁相连 通过宫骶韧带与骶骨相连 阔韧带阔韧带(Broad lig.)(Broad lig.)子宫前后面的腹膜向两侧伸子宫前后面的腹膜向两侧伸展而成展而成,内内2/32/3包
2、围输卵管包围输卵管,外外1/31/3由输卵管伞下方由输卵管伞下方延伸到盆腔侧壁延伸到盆腔侧壁,形成骨盆漏斗韧带。形成骨盆漏斗韧带。圆韧带（圆韧带（Round lig.Round lig.）起于宫角，穿过腹环，可）起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但作用有限。以维持子宫位置，但作用有限。主韧带（主韧带（Cardinal Lig.Cardinal Lig.）也称也称主要韧带、子宫颈主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。支持子宫和阴道。宫骶韧带（宫骶韧带（Uterosacral lig.Uterosacral lig.
3、）实际系主韧带后）实际系主韧带后部部,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。前边是宫颈膀胱韧带前边是宫颈膀胱韧带后边是子宫骶骨韧带后边是子宫骶骨韧带两边有主韧带（子宫颈横韧两边有主韧带（子宫颈横韧带）、圆韧带带）、圆韧带阔韧带是飘逸的阔韧带是飘逸的“幔帐幔帐”输卵管是夫人的输卵管是夫人的“发辫发辫”卵巢是发上的卵巢是发上的“鲜花鲜花”两朵两朵 子宫是位子宫是位“贵夫人贵夫人”，她，她炫耀于炫耀于“八台大轿八台大轿”之之上上腹主动脉左髂总动脉右髂总动脉髂总动脉髂内动脉髂外动脉后干前干髂腰动脉 骶外侧动脉臀上动脉闭孔动脉臀上动脉子宫动脉膀胱上动脉膀胱下动脉
4、阴部内动脉 腰淋巴组：在主动脉腰淋巴组：在主动脉旁；旁；骶前淋巴组：位于骶骶前淋巴组：位于骶骨前与直肠之间；骨前与直肠之间；髂淋巴组：沿髂动脉髂淋巴组：沿髂动脉排列，分为髂总、排列，分为髂总、髂外和髂内三部。髂外和髂内三部。腰淋巴组腰淋巴组骶前淋巴骶前淋巴组组髂淋巴组髂淋巴组 向上：子宫宫体。向下：阴道穹窿及阴道 向前：膀胱，膀胱三角区首先受累。向后：宫骶韧带，至直肠。向两侧：宫颈周围组织，可扩散至盆壁组织。最多见、最重要的转移途径 转移特点：以一定顺序发生，跳跃转移相对较少 最先受累：宫颈旁、闭孔、髂内外组；骶前 继而受累：髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁 晚 期：锁骨上及全身其他淋巴结I期期
5、肿瘤严格局限于子宫颈（扩展至宫体将被忽略）肿瘤严格局限于子宫颈（扩展至宫体将被忽略）IA 镜下浸润癌，间质浸润深度镜下浸润癌，间质浸润深度5mm，水平扩散，水平扩散7mm IA1 间质浸润深度间质浸润深度3mm，水平扩散，水平扩散7mm IA2 间质浸润深度间质浸润深度3mm,且且5mm，水平扩散，水平扩散7mm IB 肉眼可见病灶局限于宫颈，或者临床前病灶肉眼可见病灶局限于宫颈，或者临床前病灶IA2期期 IB1 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线4cm IB2 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线4cmII期期 肿瘤超越子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下肿瘤超越子宫颈，但未达骨盆壁或
6、未达阴道下1/3 IIA 无宫旁浸润无宫旁浸润 IIA1 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线4cm IIA2 肉眼所见病灶最大径线肉眼所见病灶最大径线4cm IIB 有宫旁浸润有宫旁浸润III期期 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或肾无能和（或）引起肾盂积水或肾无能 IIIA 肿瘤累及阴道下肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁，没有扩展到骨盆壁 IIIB 肿瘤扩散至骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无能肿瘤扩散至骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无能 IV期期 肿瘤播散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱粘膜或者直肠粘膜。泡状水肿不能分
7、为肿瘤播散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱粘膜或者直肠粘膜。泡状水肿不能分为IV期。期。IVA 肿瘤播散至邻近器官肿瘤播散至邻近器官 IVB 肿瘤播散至远处器官肿瘤播散至远处器官 AA：手术手术 B1B1：手术或手术或放疗放疗（内外照射（内外照射+顺铂顺铂5FU5FU）B2B2：放疗放疗加化疗为主（内外照射加化疗为主（内外照射+顺铂顺铂5FU5FU）A1A1：手术或手术或放疗放疗加化疗（内外照射加化疗（内外照射+顺铂顺铂5FU5FU）A2A2：放疗放疗加化疗为主（内外照射加化疗为主（内外照射+顺铂顺铂5FU5FU）BB：放疗放疗加化疗（内外照射加化疗（内外照射+顺铂顺铂5FU5FU）AA：放疗
8、放疗加化疗（内外照射加化疗（内外照射+顺铂顺铂5FU5FU）BB：放疗放疗加化疗（内外照射加化疗（内外照射+顺铂顺铂5FU5FU）A A：放疗放疗加化疗或加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础）和系统化疗（顺铂为基础）B B：系统化疗（顺铂为基础）系统化疗（顺铂为基础）+为局部控制为局部控制放疗放疗 GTV-T（宫颈肿瘤原发灶）GTV-LN（阳性盆腔淋巴结）CTV-T CTV-LN GTV-T（宫颈肿瘤原发灶）：包括宫颈、宫颈肿物、受侵宫体和阴道 盆腔CT和MRI的平扫+增强，影像配准融合 宫颈肿瘤宫颈肿瘤受侵宫体受侵宫体受侵阴道受侵阴道 GTV-LN（阳性盆腔淋巴结）：目前一般认为，在CT和MRI
9、中，当淋巴结短径 10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结；中央坏死，或环形强化；淋巴结包膜外侵犯阳性盆腔阳性盆腔淋巴结淋巴结 CTV的具体勾画目前无统一标准，争议最多。CTV-T CTV-LN CTV-T：包括GTV-T、整个宫颈、宫体、宫旁、阴道 CTV-T（宫体）：整个宫体、宫颈整个宫体整个宫体 CTV-T（宫旁）前界：膀胱后壁/髂外血管后缘；后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘；外界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等；内界：紧挨子宫、宫颈及阴道；上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处，或 输卵管的顶部/阔韧带；下界：泌尿生殖隔乙状结肠乙状结肠跨过子宫跨过子宫及输卵管及输卵管处，或处，或 输卵管的输
10、卵管的顶部顶部/阔韧阔韧带带上界：上界：泌尿生殖泌尿生殖膈膈下界：下界：膀胱后壁膀胱后壁/髂髂外血管后缘外血管后缘前界：前界：宫骶韧带和宫骶韧带和直肠系膜筋直肠系膜筋膜前缘膜前缘后界：后界：紧挨子宫、紧挨子宫、宫颈及阴宫颈及阴道道内界：内界：外界：外界：骨盆壁，骨盆壁，扣除肌肉、扣除肌肉、骨头等骨头等 CTV-T（阴道）阴道未受侵时，勾画至闭孔下缘;阴道受侵时，勾画至受侵阴道下3cm；阴道受侵达下1/3时，勾画至坐骨下缘（阴道口）；下界：闭下界：闭孔下缘孔下缘 CTV-LN：髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区 上界：腹主动脉分叉处，约L4-5间隙；下界：闭孔下缘；左右界：包括双侧髂总、髂内
11、外血管周围、闭孔淋巴区 勾画方法：根据血管走行勾画 髂总淋巴引流区 上界：腹主动脉分叉下缘水平，约L4-5间隙；下界：髂总动脉分叉下缘水平；其余界：血管外放7mm基础上根据情况调整(避开肠道、肌肉等)；上界上界下界下界上界：上界：腹主动脉腹主动脉分叉下缘分叉下缘水平，约水平，约L4-5间隙间隙下界：下界：髂总动脉髂总动脉分叉下缘分叉下缘水平水平血管前血管前7mm前界：前界：后界：后界：血管后血管后7mm，椎体前缘，椎体前缘外界：外界：血管外侧血管外侧7mm，腰，腰大肌内缘大肌内缘 髂外淋巴引流区 上界：髂总动脉分叉下缘水平；下界：股骨头上缘水平；其余界：血管外放7mm基础上根据情况调整；下界下
12、界上界上界髂总动脉分髂总动脉分叉下缘水平叉下缘水平上界：上界：下界：下界：股骨头上缘股骨头上缘水平水平前后左右界：前后左右界：血管外放血管外放7mm 髂内淋巴引流区 上界：髂总动脉分叉下缘水平；下界：尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端；其余界：血管外放7mm基础上根据情况调整；下界下界上界上界上界：上界：髂总动脉分髂总动脉分叉下缘水平叉下缘水平下界：下界：尾骨肌上份、坐骨棘尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动或子宫动/静脉的上端静脉的上端前后左右界：前后左右界：血管外放血管外放7mm前后左右界：前后左右界：血管外放血管外放7mm 闭孔淋巴引流区 上界：骶髂关节下缘；下界：闭孔上缘；前界：连接到髂外/
13、耻骨后缘；后界：连接到髂内/闭孔内肌后缘；下界下界上界上界上界：上界：骶髂关节下缘骶髂关节下缘下界：下界：闭孔上缘闭孔上缘前界：连接到髂前界：连接到髂外外/耻骨后缘耻骨后缘后界：连接到后界：连接到髂内髂内/闭孔内肌闭孔内肌后缘后缘内界：内界：膀胱、子膀胱、子宫或肠管宫或肠管外界：外界：闭孔内肌，闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂肌、髂腰肌或髂骨髂骨 骶前淋巴引流区 上界：腹主动脉分叉下1.5-2cm（约髂总分叉水平）；下界：梨状肌上端；前界：骶骨前1cm；后界：L5、骶骨前；下界下界上界上界上界：腹主动脉分叉上界：腹主动脉分叉下下1.5-2cm1.5-2cm（约髂总分（约髂总分叉水平）叉水平）下界：下界：梨状肌上端梨状肌上端后界：后界：L5L5、骶骨前、骶骨前前界：骶骨前前界：骶骨前1cm1cm 外界：外界：和髂内、髂和髂内、髂外相连外相连骶前骶前闭孔闭孔髂内髂内髂外髂外直肠周淋直肠周淋巴结巴结 CTV-LN上界（腹主动脉分叉处）是否足够
