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1、异位妊娠及其护理异位妊娠及其护理异味妊娠【概念概念】当受精卵在子宫体腔以外着床，当受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠与宫外孕含义稍有差异。与宫外孕含义稍有差异。异位妊娠包括：异位妊娠包括：输卵管妊娠输卵管妊娠95%95%卵巢妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠宫颈妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠 阔韧带妊娠阔韧带妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 宫颈妊娠宫颈妊娠 间质部妊娠间质部妊娠 峡部妊娠峡部妊娠 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 伞部妊娠伞部妊娠 输卵管妊娠输卵管妊娠宫外孕包括：宫外孕包括：子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。子宫以外的妊娠，
2、宫颈妊娠不包括在内。子宫残角妊娠子宫残角妊娠 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。而且现在异位妊娠与正常妊娠之比，发而且现在异位妊娠与正常妊娠之比，发生率呈上升趋势，以输卵管妊娠为最常生率呈上升趋势，以输卵管妊娠为最常见，占见，占95%95%左右。左右。输卵管妊娠占异位妊娠的输卵管妊娠占异位妊娠的95%95%，壶腹部多见，占壶腹部多见，占78%78%，峡，峡部占部占25%25%，间质部、伞部少见。，间质部、伞部少见。【输卵管妊娠输卵管妊娠】【病因病因】1 1、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管
3、周围炎）、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎）2 2、输卵管手术所致解剖和生理的改变、输卵管手术所致解剖和生理的改变 3 3、输卵管发育不良或功能异常、输卵管发育不良或功能异常 4 4、助孕生殖技术、助孕生殖技术 5 5、放置宫内节育器，若避孕失败则发生率较、放置宫内节育器，若避孕失败则发生率较大大 6 6、其他、其他 输卵管周围肿瘤输卵管周围肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）子宫内膜异位症子宫内膜异位症 内分泌失调、神经精神功能紊乱内分泌失调、神经精神功能紊乱病理病理输卵管妊娠的特点输卵管妊娠的特点管腔狭小，肌层薄，不利于胚胎的生长发育，常有以下结局：1 1、流产、流产 多
4、见于输卵管壶腹部，发病多在多见于输卵管壶腹部，发病多在妊娠妊娠812812周，若整个囊胚剥离进入管腔周，若整个囊胚剥离进入管腔并经输卵管逆蠕动进入腹腔则形成输卵管并经输卵管逆蠕动进入腹腔则形成输卵管完全流产，一般出血不多。若囊胚剥离不完全流产，一般出血不多。若囊胚剥离不完整，则为输卵管不完全性流产，出血量完整，则为输卵管不完全性流产，出血量较多。较多。病理2 2、输卵管妊娠破裂、输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠，发生于妊娠多见于输卵管峡部妊娠，发生于妊娠6 6周左右，输卵管妊娠出血远比输卵管流产周左右，输卵管妊娠出血远比输卵管流产出血严重，短期内即可发生大量腹腔出血出血严重，短期内即可发生
5、大量腹腔出血而休克，亦可反复出血形成盆腔血肿。而休克，亦可反复出血形成盆腔血肿。病理病理3、陈旧性异位妊娠、陈旧性异位妊娠 发生输卵管妊娠流产或破裂后未及发生输卵管妊娠流产或破裂后未及时处理，或内出血已经停止，病情稳定，时处理，或内出血已经停止，病情稳定，胚胎死亡或已吸收，长期反复内出血形成胚胎死亡或已吸收，长期反复内出血形成的盆腔血肿可机化变硬，并与周围组织粘的盆腔血肿可机化变硬，并与周围组织粘连，称为连，称为“陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕”。病理4 4、继发性腹腔妊娠、继发性腹腔妊娠 发生输卵管妊娠流产或破裂后，偶有存发生输卵管妊娠流产或破裂后，偶有存活者，可继续生长发育形成继发性妊娠，活者，
6、可继续生长发育形成继发性妊娠，临床上较少见。临床上较少见。病理5 5、持续性异位妊娠、持续性异位妊娠 若手术未完全清除妊娠物，或残留存活的若手术未完全清除妊娠物，或残留存活的滋养细胞继续生长，导致术后的血滋养细胞继续生长，导致术后的血HCGHCG不下不下降或反而上升，称为持续性异位妊娠。降或反而上升，称为持续性异位妊娠。子宫的变化子宫的变化 宫体略大、软、子宫内膜呈过度分泌期变化宫体略大、软、子宫内膜呈过度分泌期变化 (A-S)(A-S)反应反应。（过度增生和分泌反应）【临床表现临床表现】一、症状一、症状 1、停经（、停经（6-8周停经史）周停经史）2、腹痛伴出现肛门坠胀感（主要症状、腹痛伴出
7、现肛门坠胀感（主要症状95%）3、阴道流血、阴道流血 4、晕厥与休克、晕厥与休克 5、腹部包块、腹部包块一、症状一、症状 二、体征二、体征一般情况一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。辅助检查妊娠试验妊娠试验：只要
8、胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。超声检查超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血故以上辅助检查应结合临床症状及体征。鉴别诊断鉴别诊断具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠
9、相鉴别。有时尚需与宫内妊娠相鉴别。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转。卵巢囊肿蒂扭转。急性阑尾炎。急性阑尾炎。其它急腹症：如急性胃肠炎等。其它急腹症：如急性胃肠炎等。处理处理手术治疗手术治疗非手术治疗非手术治疗 输卵管妊娠在流产或破裂前，胚胎已输卵管妊娠在流产或破裂前，胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血在监测血-HCG-HCG的同时进行。的同时进行。非手术治疗非手术治疗适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的
10、适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者年轻患者条件：输卵管妊娠病灶直径不超过条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm3cm；输卵；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血-HCG3000U/LHCG3000U/L。方法：方法：1 1孕激素拮抗剂（米非司酮）孕激素拮抗剂（米非司酮）2 2化疗药物，化疗药物，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。死、脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤（常用氨甲喋呤（0.4mg/kg.d)0.4mg/kg.d)护理评估生命体征：（
11、潜在并发症生命体征：（潜在并发症 休克）休克）患者主诉：停经史，生育史，腹痛，阴道流血等患者主诉：停经史，生育史，腹痛，阴道流血等腹部检查：压痛、反跳痛，腹部检查：压痛、反跳痛，移动性浊音，包块移动性浊音，包块盆腔检查：举痛，子宫稍大而软，盆腔检查：举痛，子宫稍大而软，漂浮感漂浮感 阴道流血阴道流血护理评估心理问题：恐惧，焦虑。心理问题：恐惧，焦虑。妊娠试验：血妊娠试验：血HCGHCGB B超检查超检查护理措施严密监测生命体征严密监测生命体征纠正休克纠正休克围手术期护理围手术期护理心理支持心理支持护理措施保守治疗保守治疗卧床休息，避免增加腹压卧床休息，避免增加腹压观察出血情况及主诉观察出血情况
12、及主诉监测生命体征，一般情况监测生命体征，一般情况告诉患者病情发展的一些指征（出血增多、腹痛告诉患者病情发展的一些指征（出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等）加剧、肛门坠胀感明显等）护理措施监测监测HCGHCG变化变化用药护理（甲氨蝶呤用药护理（甲氨蝶呤,米非司酮米非司酮 肝肾功能损害、肝肾功能损害、骨髓抑制、胃肠反应、脱发、皮炎）骨髓抑制、胃肠反应、脱发、皮炎）加强营养（富含铁蛋白食物）加强营养（富含铁蛋白食物）预防感染（体温、会阴清洁等）预防感染（体温、会阴清洁等）护理措施良好卫生习惯良好卫生习惯及时治疗盆腔炎等炎症及时治疗盆腔炎等炎症避孕一年后在考虑怀孕，再次妊娠时要及避孕一年后在考虑怀
13、孕，再次妊娠时要及时就医，不宜轻易终止妊娠时就医，不宜轻易终止妊娠练习题病例：病例：33岁，停经岁，停经35天，以突发左下腹撕裂样疼天，以突发左下腹撕裂样疼痛痛1小时就诊，并出现心悸，气促，畏寒，小时就诊，并出现心悸，气促，畏寒，查查BP60/35mmHg，P120次次/分，满腹压痛，分，满腹压痛，反跳痛，移动性浊音阳性，妇查，宫颈举反跳痛，移动性浊音阳性，妇查，宫颈举痛，子宫稍大，软，有漂浮感。痛，子宫稍大，软，有漂浮感。练习题1、此患者最可能的诊断是（、此患者最可能的诊断是（E）A、流产合并感染、流产合并感染B、急性输卵管炎、急性输卵管炎C、急性阑尾炎、急性阑尾炎D、安全流产、安全流产E、输卵管妊娠破裂、输卵管妊娠破裂练习题2、紧急处理应首选（、紧急处理应首选（E）A、止血药、止血药B、吸氧、吸氧C、升压药、升压药D、抗生素、抗生素E、静脉输液、输血、静脉输液、输血练习题3、输卵管妊娠最主要的症状（、输卵管妊娠最主要的症状（B）A、停经史、停经史B、腹痛、腹痛C、阴道流血、阴道流血D、腹部包块、腹部包块E、晕厥和休克、晕厥和休克练习题4 4、最简便又最能帮助迅速确立诊断的检查方法、最简便又最能帮助迅速确立诊断的检查方法是（是（B B ）A A、B B超检查超检查B B、后穹隆穿刺、后穹隆穿刺C C、妊娠试验、妊娠试验D D、诊断性刮宫、诊断性刮宫E E、腹腔镜检查、腹腔镜检查
