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1、胎盘早剥Placental abruption 产科出血分类产科出血分类产前出血产前出血 产后出血产后出血 胎盘早剥胎盘早剥 宫缩乏力宫缩乏力前置胎盘前置胎盘 胎盘残留胎盘残留血管前置血管前置 产道损伤产道损伤子宫破裂子宫破裂 凝血异常凝血异常 定义定义v妊娠妊娠2020周后或分娩期，周后或分娩期，正常位置正常位置的胎盘的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（离，称胎盘早剥（Placental abrutionPlacental abrution）。）。发生率发生率l发生率国内发生率国内0.460.46-2.1-2.1，国外，国外1 1-2-2
2、.发生率随孕妇年龄和产次增加发生率随孕妇年龄和产次增加.病病 因因 Etiologyv孕妇血管病变孕妇血管病变v机械性因素机械性因素(外力外力 脐带牵引脐带牵引)v子宫内压力骤减子宫内压力骤减v子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高v有关的高危因素有关的高危因素-吸烟吸烟 可卡因滥用可卡因滥用 孕妇有血栓形成孕妇有血栓形成倾向倾向 病理变化病理变化 v主要病理变化是主要病理变化是 底蜕膜出血，形底蜕膜出血，形 成血肿，使胎盘成血肿，使胎盘 自附着处分离。自附着处分离。胎盘早剥出血类型胎盘早剥出血类型 混合性剥离混合性剥离隐性剥离时隐性剥离时出血达到一出血达到一定程度，血定程度，血液仍可冲开液仍可
3、冲开胎盘边缘与胎盘边缘与胎膜而外流胎膜而外流两种病理现象两种病理现象 v子宫胎盘卒中（子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)uteroplacental apoplexy)：胎盘胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。瘀斑，尤以胎盘附
4、着处为著，称子宫胎盘卒中。v凝血功能障碍凝血功能障碍 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放 组织凝血酶组织凝血酶 激活母体凝血系统激活母体凝血系统 DICDIC 激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量FDPFDP 凝血功能障碍凝血功能障碍消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子临床表现临床表现 vI I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小度：分娩期多见，胎盘剥离面积小v症状：症状：轻微腹痛或无腹痛。轻微腹痛或无腹痛。贫血不明显。贫血不明显。v腹部检查：腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符。子宫软，大小与妊娠
5、周数相符。胎位清楚，胎心率多正常胎位清楚，胎心率多正常v产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。临床表现临床表现vII II度：胎盘剥离面积度：胎盘剥离面积1/31/3左右。左右。v症状：症状：突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。度与胎盘后积血正相关。无阴道流血或少量阴道流血。无阴道流血或少量阴道流血。贫血程度与阴道流血量不相符。贫血程度与阴道流血量不相符。v腹部检查：腹部检查：子宫大于妊娠周数子宫大于妊娠周数 胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）宫缩有间歇
6、。宫缩有间歇。胎位可及胎儿存活。胎位可及胎儿存活。临床表现临床表现v度：胎盘剥离面积大于度：胎盘剥离面积大于1/21/2，临床表现较，临床表现较II II度加重度加重v症状：症状：突然发生的持续性腹痛、腰背痛突然发生的持续性腹痛、腰背痛 休克症状休克症状v腹部检查：腹部检查：子宫大于妊娠周数子宫大于妊娠周数 子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。胎位触不清楚，胎心消失胎位触不清楚，胎心消失v无凝血功能障碍属无凝血功能障碍属aa。有凝血功能障碍属。有凝血功能障碍属bb。辅助检查辅助检查 vB B超检查超检查 v（1 1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚
7、；）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚；v（2 2）胎盘增厚；）胎盘增厚；v（3 3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。向羊膜腔。v（4 4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况儿的存活情况 vB B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性 辅助检查辅助检查v化验检查化验检查 v血常规血常规v有关有关DICDIC化验：筛选试验化验：筛选试验(血小板计数、凝血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试与纤溶确诊试验验(凝血酶时
8、间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验精蛋白副凝试验)。v肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。力。v试管法试管法 v6 6分钟凝固分钟凝固 示血纤维蛋白原示血纤维蛋白原1.5g/L1.5g/L以上以上v6 6分钟凝固分钟凝固 1-1.5g/L1-1.5g/Lv3030分钟不凝分钟不凝 1g/L1g/Lv已凝血块在已凝血块在6060分钟内又溶解，示纤维蛋白原分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶亢进。含量低或纤溶亢进。诊断诊断症状和体征症状和体征B B超检查超检查试验室检查试验室检查临床特点临床特点胎盘早剥症状和体征
9、变化较大，灵活掌握，胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断认真判断外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时尚未危及宫内胎儿大，故有时尚未危及宫内胎儿内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡v 前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或剖宫史 腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛子宫收缩，烦燥不安阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量
10、与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿少量阴道出血、可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大可见病理缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检查于子宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及B超检查胎盘下缘低于胎先露部胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿胎盘位置正常胎盘检查无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊变化并并 发发 症症 消耗性凝血障碍（消耗性凝血障碍（Consumptive Consumptive coagulopathycoagulopathy）D
11、ICDIC急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭产后出血产后出血羊水栓塞羊水栓塞 对母儿的影响对母儿的影响 v母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及DICDIC发发生率均增高生率均增高v胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率明显升高死亡率明显升高 治疗治疗 原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠应及时终止妊娠纠正休克：输血，输液纠正休克：输血，输液 及时终止妊娠及时终止妊娠:阴道分娩阴道分娩,剖宫产剖宫产 并发症处理并发症处理 -产后出血产后出血 -凝血功能障碍凝血功能障碍 -肾功能
12、衰竭肾功能衰竭 阴道分娩阴道分娩 适应症：适应症：以显性出血为主，宫口已开大，以显性出血为主，宫口已开大，度度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者娩者 -人工破膜人工破膜 -静脉滴注催产素促进子宫收缩静脉滴注催产素促进子宫收缩 -密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心况、胎心 -分娩后及时应用子宫收缩药分娩后及时应用子宫收缩药 剖宫产剖宫产v适用于：适用于：v度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；时间内结束分娩者；v度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢
13、度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；救胎儿者；v度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；不能立即分娩者；v破膜后产程无进展者破膜后产程无进展者 剖宫产剖宫产v注意事项注意事项vA:A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；vB:B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大用可吸收线大8 8字缝合浆肌层，多能止血而保留子字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫；宫；vC
14、:C:若属不能控制的出血，或发生若属不能控制的出血，或发生DICDIC，应行子宫切，应行子宫切除除产后出血产后出血2525胎盘早剥患者发生产后出血胎盘早剥患者发生产后出血处理：处理：快速恢复血容量快速恢复血容量催产素、麦角和前列腺素加强宫缩催产素、麦角和前列腺素加强宫缩髂内动脉结扎或切除子宫髂内动脉结扎或切除子宫凝血功能障碍凝血功能障碍最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血尽量用新鲜全血和新鲜血浆尽量用新鲜全血和新鲜血浆在治疗在治疗DICDIC同时，应及时终止妊娠同时，应及时终止妊娠凝血功能障碍凝
15、血功能障碍v补充凝血因子补充凝血因子 新鲜血新鲜血 冰冻血浆冰冻血浆 纤维蛋白原纤维蛋白原 血小板悬液与其他凝血因子血小板悬液与其他凝血因子 v抗凝治疗抗凝治疗-肝素肝素 v纤溶抑制剂纤溶抑制剂 肾功能衰竭肾功能衰竭 v每小时尿量少于每小时尿量少于30ml30ml，应及时补充血量。，应及时补充血量。v血容量补足，尿量少于血容量补足，尿量少于17m117m1或无尿应静或无尿应静注呋塞米注呋塞米v血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。症应行血液透析抢救孕妇生命。v病例病例 一孕妇一孕妇3535岁，妊娠岁，妊娠3232周，经产妇。以周，经产妇。以“腹部撞腹部撞伤后伤后1010小时，腹痛伴阴道流血小时，腹痛伴阴道流血4 4小时小时”为主诉为主诉入院。入院时，收缩压为入院。入院时，收缩压为70mmHg70mmHg，舒张压测，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。不出，腹部压痛明显，板样硬。B B超提示胎盘超提示胎盘后血肿，胎心已消失后血肿，胎心已消失问题问题:1 :1 诊断？诊断？2 2 如何处理？如何处理？3 3 病因？病因？
