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1、胎盘早剥胎盘早剥胎盘早剥 定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placental abruption）。可危及母儿可危及母儿生命。生命。特点：急 快 重 发病率：国外12%国内0.462.1%病 因 血管病变 重度子痫前期 慢性高血压病 慢性肾脏疾病 当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，底蜕膜层与胎盘之间形成血肿导致胎盘剥离。机械性因素 腹部外伤、外转胎位 脐带过短（小于30cm）或脐带绕颈所致脐带牵引 病因 子宫体积骤然缩小 胎先露快速下降 羊水过多 双胎，第一胎娩出过快 子宫静脉压突然升高 仰卧位低血
2、压子宫静脉压突然升高蜕膜静脉床淤血破裂高危因素 吸烟 可卡因 孕妇代谢异常 血栓形成倾向 子宫肌瘤类型及病理变化 显性剥离显性剥离 隐性剥离隐性剥离 混和性剥离混和性剥离 部分前置胎盘部分前置胎盘显性出血显性出血胎盘早剥胎盘早剥隐性出血隐性出血隐性出血（完全胎盘早剥、胎儿已死亡）隐性出血（完全胎盘早剥、胎儿已死亡）显性剥离 revealed abruption剥离面积大，出血，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出隐性剥离 concealed abruption胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口混合出血 mixed hemorrhag
3、e当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出病理变化1.底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。2.子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫3.凝血功能障碍：组织凝血活酶病理变化底蜕膜出血形成血肿胎盘剥离子宫胎盘卒中 胎盘后血肿 局部压力 血液侵入子宫肌层血液侵入子宫肌层 肌纤维分离，甚至断裂、变性肌纤维分离，甚至断裂、变性 浸及子宫浆膜层时 子宫表面呈蓝紫色瘀斑子宫表面呈蓝紫色瘀斑 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生
4、大量激活纤溶系统，产生大量FDP凝血功能障碍凝血功能障碍消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中临床表现 1轻型 胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的13，母儿危害小。显性出血，主要症状为阴道流血，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著，分娩期多见。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。往往于产后检查见胎盘母面有凝血块及压迹才诊断。临床表现 2重型 胎盘剥离面超过胎盘面积的13。内出血和混合性出血为主，表现为突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗
5、、脉弱、血压下降等休克征象。无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最著，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，子宫比孕周数大，宫底升高。子宫壁高张状态，子宫收缩间歇期不能放松，胎位不清。当剥离面超过胎盘面积的12，胎儿往往因缺氧死亡。临床表现 Sher分3度 度度：多见于分娩期，体征不明显，外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3。产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹，易漏诊。度：胎盘剥离面1/3左右，腹痛，无或少量出血，子宫大于孕周，胎盘附着处压痛明显，胎儿存活。度度：内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1
6、/2，有较大的胎盘后血肿。表现：持续性腹痛，腰及腰背痛、甚至休克；子宫硬如板状，压痛，子宫比孕周大，胎位不清，胎儿死亡。a:无凝血功能障碍 b:凝血功能障碍辅助检查 B超：胎盘增厚，胎盘后血肿、在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，羊水回声增强 化验检查:贫血程度 凝血功能 肾功能 DIC相关检查诊断 病史 症状 体征 B超（辅助检查）诊断 注意以下三种不典型情况：胎盘附着于子宫后壁发生早剥，可无子宫压痛，腹部体征也不明显，仅表现有子宫张力增高。妊高征伴IUGR易伴发胎盘早剥(可无子宫压痛)，故对妊高征伴有少量阴道出血者尤应注意；无痛性轻型胎盘早剥。鉴别诊断 轻型胎盘早剥与前置胎盘相鉴别
7、：B超 重型胎盘早剥与先兆子宫破裂相鉴别：见表鉴别诊断M。前置胎盘：(与Sher I度鉴别）无痛性反复阴道流血阴道流血量与贫血成正比B超可鉴别鉴别诊断先兆子宫破裂:(与Sher,度鉴别）子宫瘢痕史分娩中出现强烈宫缩、腹痛、少量出血、胎儿窘迫多有头盆不称、梗阻性难产 检查：子宫病理缩复环 导尿有肉眼血尿重型胎盘早剥先兆子宫破裂诱因诱因常有先兆子痫病史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛腹痛发病急、剧烈强烈宫缩、阵发性腹痛出血出血隐性出血或阵发性出血,贫血少量阴道出血、血尿,程度与外出血量不成正比子宫子宫硬如板，压痛，较孕周大，宫底持续升高，子宫下段有压痛、出现 病理性缩复环胎儿胎儿出现窘迫或死亡多有窘迫胎盘
8、胎盘母体面有凝血块或压迹无特殊变化化验化验血红蛋白进行性降低无特殊变化B超超胎盘位置正常无特殊变化并发症 DIC：重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生DIC。子宫胎盘卒中：胎盘早剥内出血，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，血肿的压力加大时血液浸人子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，易引起产后子宫收缩不良诱发产后出血。并发症 产后出血 急性肾功衰竭 胎儿宫内死亡 羊水栓塞处理 纠正休克 及时终止妊娠原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠方法：根据胎次、早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定方式：1)经阴道分娩 2)剖
9、宫产 处理（1）经阴道分娩：经产妇一般情况较好 出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者。处理（2）剖宫产：重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能 在短时间内分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病 情恶化，但不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者并发症处理 产后出血：宫缩剂、按摩子宫、结扎髂内动脉、子宫切除、处理凝血功能障碍。凝血功能障碍：迅速终止妊娠，同时抗凝治疗、补充凝血因子、纤溶抑制剂、肾功能衰竭并发症处理预防肾功能衰竭 尿量30ml/h，及时补充血容量 尿量17ml/h或无尿，肾功能衰竭 20%甘露醇500ml iv.gtt or 速尿40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析预防加强产前检查，积极预防与治疗妊高征加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤纠正胎位操作须轻柔分娩时避免宫腔内压骤然降低病例 一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 问题：1.诊断？2.如何处理？3.病因？复习思考题复习思考题1.胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别?2.胎盘早剥的处理原则。胎盘早剥的处理原则。
