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1、胎膜早破护理查房目目 录录基本概念基本概念1病例导入病例导入2辅助检查辅助检查3护理程序护理程序5治疗原则治疗原则4健康教育健康教育6第一部分：基本概念第一部分：基本概念概念概念胎膜早破：临产前发生的胎膜破裂。不同妊娠时期发生率有所不同 妊娠满37周后 10%不满37周 2.03.5%孕周越小 围生儿预后越差 胎膜早破可致早产 脐带脱垂 母儿感染病病 因因1.生殖道病原微生物上行感染2.羊膜腔压力增高的因素3.胎膜受力不均4.营养因素5.宫颈内口松弛6.细胞因子临床表现临床表现 常孕妇突感较多液体从阴道流出，有时可混胎粪，无腹痛等其他产兆。阴道窥器检查见羊水自宫腔流出可诊断 伴羊膜感染时，流液
2、有臭味、发热、母儿心率增快、子宫压痛、白细胞增多，C反应蛋白升高等表现。辅助检查辅助检查 阴道PH值测定 阴道涂片检查 羊膜镜检查 羊膜腔感染测定 超声检查对母儿影响对母儿影响 对母体影响 易上行感染 突发破膜易致产后出血 对胎儿影响 a、诱发早产 并发羊膜炎时易引起新生儿吸入性肺炎，严重时可致败血症、颅内感染等 b、胎儿发育不良 c、胎儿宫内窘迫等治治 疗疗 期待疗法：适用于妊娠2835周、胎膜早破不伴感染、羊水大于等于3cm 终止妊娠：1）经阴道分娩：妊娠满35周，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌可引产。2）剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫，抗感染同
3、时行剖宫产术。第二部分：病例导入第二部分：病例导入患者信息姓 名：李智慧床 号：51床性 别：女年 龄：30岁住院号：1157057入院日期：2016.5.22主管医生：易媛媛责任护士：张泽涵现现 病病 史史 患者平时月经规律，初潮：13岁，5-7/26-28天，量中，痛经（-），无血块。停经30余天自测尿HCG阳性，同期于妇幼保健院查B超示：宫内早孕。孕早期恶心呕吐等早孕反应较轻，无阴道流血流液及服药保胎史，孕4月余自觉胎动，活跃至今。患者5月21日中午12时开始出现不规律下腹隐痛，晚11时与无明显诱因出现阴道大量流液，故来我院急诊就诊并收入院。孕期无头痛、头晕、心慌心悸气短、无恶心呕吐，下
4、肢轻度浮肿，精神食欲好，睡眠可，二便正常。既往史既往史 否认高血压、糖尿病、心脏病史 产科情况产科情况宫高：37cm 腹围：99cm胎心：140次/分 胎动：良 宫缩：偶有 胎儿大小：3500-3900g 骨盆外测量：23cm-25cm-20cm-9cm查查 房房 记记 录录 2016.5.22.8Am：患者以“停经9月余，不规律下腹隐痛12h伴阴道流液1小时余”收入院。产科情况：宫高：37cm 腹围：99cm 胎心：140次/分 胎动：良 宫缩：偶有 胎儿大小：3500-3900g 骨盆外测量：23cm-25cm-20cm-9cm，消毒内诊：宫口未开。颈管未消。辅助检查：B超：胎方位：头位（
5、枕右后），入院胎监：胎心率基线140bpm，变异一般，偶有宫缩。目前已为足月，胎膜早破，建议行缩宫素引产术，患者及家属同意行缩宫素引产，嘱严密监测胎动及胎心变化，待产。护护 理理 记记 录录 2016.5.23.8am：患者引产失败，建议行剖宫产终止妊娠，患者及家属了解病情，同意行剖宫产终止妊娠，并拟今日急诊行子宫下段剖宫产术，准备手术，备皮，导尿，已做术前宣教，嘱患者精神放松，并备好麻醉床。2016.5.23.4pm:手术顺利，安返病房，血压110/60mmHg,脉搏90次/分，血样98，留置尿管通畅，引出深黄色尿液200ml,遵医嘱给予缩宫素、预防感染补液对症治疗。查查 房房 记记 录录
6、2016.5.24.8am：患者术后第一天，无头晕，头痛，无心慌气短，无恶习等不适，自觉腹胀。双乳软无泌乳，腹部平软，腹部切口疼痛轻，切口敷料干燥，无明显渗血及渗液，宫缩好，宫底平脐，阴道流血不多，双下肢活动自如。继续给予抗炎、补液、促宫缩等对症治疗，密切观察宫缩及阴道出血情况,并做产后健康宣教，指导新生儿喂养。2016.5.25.8am:术后第二天，已排气，自觉腹胀，无其他不适。术区敷料清洁，子宫收缩好，阴道出血少，继续给予对症护理，新生儿状况良好。查查 房房 记记 录录 2016.5.26.8am:生命体征平稳，少量阴道流血，无其他不适，双乳泌乳好，乳房无红肿，宫缩佳，宫底脐下两指，切口愈
7、合佳，敷料整洁。二便正常，复查血常规等未见异常。患者及家属要求出院，做好相关出院健康宣教。第三部分：辅助检查第三部分：辅助检查彩彩 超超 检检 查查1、腹部彩超：胎方位：头位（枕左前）2、心彩超：目前心脏结构及血流未见异常3、腹部彩超：胎方位：头位（枕右后）项项 目目结结 果果生物参考区间生物参考区间检查时间检查时间检查类别检查类别白细胞计数8.703.5-9.52016.5.22血常规+CRP单核细胞计数0.610.1-0.62016.5.22血常规+CRP中性粒细胞计数5.761.8-6.32016.5.22血常规+CRP血红蛋白测定119130-1752016.5.22血常规+CRP血肌
8、酐4144-972016.5.22肝肾糖白蛋白34.040-552016.5.22肝肾糖总蛋白60.065-852016.5.22肝肾糖纤维蛋白原3.232-42016.5.22凝血四项尿酮体2+2016.5.22尿液分析管型1.590-1.32016.5.22尿液分析白细胞146.300-252016.5.22尿液分析红细胞587.300-252016.5.22尿液分析实实 验验 室室 检检 查查治疗措施治疗措施药物作用药物作用药物名称药物名称用法用法抗炎头孢呋辛钠静滴促进子宫收缩缩宫素静滴营养液耐能+林格+氨基酸+VC静滴产科常规治疗：血氧监测、氧气吸入、产前常规检查、呼吸训练、膀胱功能训
9、练、跌倒风险评估、预防压疮护理、围产期健康咨询指导、产后围产期乳房按摩、新生儿先天疾病筛查第四部分：护理程序第四部分：护理程序有感染的危有感染的危险险有胎儿受伤有胎儿受伤的危险的危险焦虑焦虑 潜在并发症：潜在并发症：泌尿系的感泌尿系的感染染有皮肤完整有皮肤完整性受损的危性受损的危险险 潜在并发症：潜在并发症：肠粘连、肠肠粘连、肠梗阻梗阻知识缺乏知识缺乏内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院 姓名：李XX 住院号：0001157057 页码：1 时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.1.2.3 3评价者评价者2016.5.2
10、2有胎儿受伤危险:与脐带脱垂、羊水少、胎儿在宫内感染有关 胎儿危险性降低 1、孕妇绝对卧床休息，预防脐带脱垂。2、严密观察胎心音胎动变化，胎心监护QD，氧气吸入BID，指导孕妇左侧卧位、自数胎动。3、严密观察羊水量，性状并记录，发现异常及时报告医生。4、注意观察宫缩情况，进入产程及时送产房。必要时做好抢救新生儿准备。5.23 1张泽涵护理计划单护理计划单内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院 姓名：李智慧 住院号：0001157057 页码：1 时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.1.2.3 3评价者评价者5.22 有感
11、染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关孕妇无感染发生1.保持病室安静，抬高病人床头15-30度。2.遵医嘱使用脱水降颅压的药物。3.嘱患者保持情绪稳定，避免激动。4.如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，以免引起颅内压增高。5.注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注重患者主诉。5.23 1张泽涵护理计划单护理计划单内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院 姓名：李智慧 住院号：0001157057 页码：1 时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.1.2.3 3评价者评价者5.22 恐惧：与知识缺乏、担心
12、胎儿和自身安危有关。孕妇焦虑症状减轻，了解疾病相关知识及注意事项。1、提供心理支持，向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引起脐带脱垂，感染，但只要积极配合治疗和护理这种可能就会减少。、提供心理支持，向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引起脐带脱垂，感染，但只要积极配合治疗和护理这种可能就会减少。2、根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信息，以减少其焦虑，紧张的情绪。、根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信息，以减少其焦虑，紧张的情绪。3、评估病人知识缺乏和学习能力，介绍疾病的相关知识。、评估病人知识缺乏和学习能力，介绍疾病的相关知识。5.23 1张泽涵护理计划单护理计划单内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大
13、学附属医院 姓名：李智慧 住院号：0001157057 页码：1 时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.1.2.3 3评价者评价者5.23 疼痛：与临产前规律宫缩及产后切口有关 能正确对待疼痛，配合医护人员 1、产前：为其安置舒适的产房环境，避免各种不必要的刺激；嘱其深呼吸，缓解宫缩带来的疼痛，并取左侧卧位，保证胎儿供氧；协助产妇给予热饮，缓解疼痛；与产妇聊天，分散其对疼痛的注意力。、产前：为其安置舒适的产房环境，避免各种不必要的刺激；嘱其深呼吸，缓解宫缩带来的疼痛，并取左侧卧位，保证胎儿供氧；协助产妇给予热饮，缓解疼痛；与产妇
14、聊天，分散其对疼痛的注意力。2、产时：给产妇予鼓励，帮助她重、产时：给产妇予鼓励，帮助她重建信心，以最好的状态配合胎儿的娩出，并以良好的精神状态来调养产后的身体。3、产后：定时给予子宫按摩，以减轻产妇的疼痛；鼓励产妇早日下床活动，促进子宫恢复，每半个小时观察一次出血量，按摩子宫。3、产后：定时给予子宫按摩，以减轻产妇的疼痛；鼓励产妇早日下床活动，促进子宫恢复，每半个小时观察一次出血量，按摩子宫。5.26 2张泽涵护理计划单护理计划单内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院 姓名：李智慧 住院号：0001157057 页码：1 时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施
15、评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.1.2.3 3评价者评价者5.23 自理能力活动缺陷：与胎膜早破要求卧床休息有关满足患者基本生活需要 1.湿扫床BID，及时更换潮湿污染的床单、衣裤,做好晨晚间护理。2.勤巡视病房，了解患者所需。3.将传呼器放在病人触手可及处。5.26 2张泽涵护理计划单护理计划单内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院 姓名：李智慧 住院号：0001157057 页码：1 时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.1.2.3 3评价者评价者5.23 有皮肤完整性受损的危险：与术后活动受限，卧床有关孕妇未
16、发生压疮 1.保持床单位的整洁，干燥。2.勤观察，勤翻身，每两小时翻身一次。5.24 1张泽涵护理计划单护理计划单内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院 姓名：李智慧 住院号：0001157057 页码：1 时间时间护理诊护理诊断问题断问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价1.2.1.2.3 3评价者评价者5.23 潜在并发症：肠粘连、肠梗阻未发生肠粘连、肠梗阻 1.麻醉期过后，嘱患者尽量床上活动。2.排气后进食，但勿进食产气的食物。5.24 1张泽涵护理计划单护理计划单第五部分：健康教育第五部分：健康教育健健 康康 教教 育育1.注意休息，避免劳累等不良因素。2.积极预防感染因素，保持饮食和个人卫生。避免去人多的地方，保持乐观情绪。3.摄入足量的高维生素，适量的蛋白质饮食，多吃蔬菜，水果，瘦肉。4.有条件者做好家庭氧疗，增加病人活动耐力，提高病人生存质量。5.积极防止慢性呼吸道疾患，避免各种诱发因素。
