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1、脑出血后的血压管理脑出血后的血压管理序言J重要但常被忽视的重要但常被忽视的话题！话题！E脑出血后的血压管脑出血后的血压管理！理！主要内容主要内容脑出血概述脑出血概述143 血压管理：相关指南血压管理：相关指南2 血压管理的理论原则血压管理的理论原则4 降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项概述概述外伤性脑出血外伤性脑出血脑出血脑出血原发性脑出血原发性脑出血自发性脑出血自发性脑出血继发性脑出血继发性脑出血占占78-8878-88，主要由慢，主要由慢性高血压性高血压(或或CAA)CAA)所致所致血管畸形、凝血障碍、血管畸形、凝血障碍、肿瘤等等肿瘤等等在发达国家，原发性脑出在发达国家，原发性脑出血约占
2、所有脑卒中的血约占所有脑卒中的6.56.5 19.6%19.6%，我国统计的数，我国统计的数据为据为1818.8 8 4747.6 6%概述概述1 1年病死率年病死率:A A 脑叶脑叶 57%BCBC 深部脑组织深部脑组织 51%51%D D 脑干脑干 65%65%E E 小脑小脑 42%42%概述：脑出血与高血压 脑出血后血压增高常见，血压增高与临床预后不脑出血后血压增高常见，血压增高与临床预后不良相关：良相关：有报道约有报道约7575的脑出血病人的脑出血病人SBP 140 mmHgSBP 140 mmHg，其中：，其中：140140184mmHg 50184mmHg 50，18518521
3、9mmHg 219mmHg 1717，220mmHg 3220mmHg 3。有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续控制不充分与临床预后不良相关。控制不充分与临床预后不良相关。血压的自动调节机制 正常情况下，脑组织可正常情况下，脑组织可耐受较大范围血压波动耐受较大范围血压波动通过小动脉直径的变通过小动脉直径的变化完成自动调节：血化完成自动调节：血压增高时，小动脉收压增高时，小动脉收缩，血压降低时，小缩，血压降低时，小动脉舒张。动脉舒张。自动调节的范围：平自动调节的范围：平均动脉压（均动脉压（MAPMAP）5050150mmHg150mmHg。慢性高。慢性
4、高血压者曲线右移。血压者曲线右移。血压增高的原因 慢性高血压病史，就诊时的高血压反应了之前血慢性高血压病史，就诊时的高血压反应了之前血压控制不良；压控制不良；脑干受压的反应，即脑干受压的反应，即CushingCushingKocherKocher反应，来维反应，来维持脑灌注；持脑灌注；脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑 应激反应，导致异常的交感活动、副交感活动的应激反应，导致异常的交感活动、副交感活动的改变以及儿茶酚胺水平升高等改变以及儿茶酚胺水平升高等 其他：患者导尿、术后疼痛、便秘、约束带的束其他：患者导尿、术后疼痛、便秘、约束带的束缚、气
5、管插管的刺激及血容量不足早期等缚、气管插管的刺激及血容量不足早期等主要内容主要内容脑出血概述脑出血概述143 血压管理：相关指南血压管理：相关指南2 血压管理的理论原则血压管理的理论原则4 降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项血压管理的理论原则 血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血肿扩大常见，血肿扩大与神经功能恶化和临床转肿扩大常见，血肿扩大与神经功能恶化和临床转归不良相关归不良相关BrottBrott等在其关于血肿增大的经典研究中发现等在其关于血肿增大的经典研究中发现，约，约3838的患者在发病的患者在发病3 3小时内小时内CTCT复查发现血肿
6、复查发现血肿体积增大体积增大(3333)；其中；其中2 23 3的患者的患者CTCT扫描扫描1 1小小时内血肿明显增大时内血肿明显增大血压管理的理论原则 高血压与血肿扩大：过高血压可增加血肿增大的风高血压与血肿扩大：过高血压可增加血肿增大的风险险有学者回顾性分析有学者回顾性分析7676名高血压脑出血患者的资名高血压脑出血患者的资料，发现与料，发现与SBPSBP150mmHg150mmHg相比，相比，SBPSBP160 mm 160 mm HgHg与血肿增大显著相关。与血肿增大显著相关。血压管理的理论原则 在人类，在人类，PETPET监测发现，当动脉压下降监测发现，当动脉压下降 1515并没有使
7、脑并没有使脑CBFCBF（脑血流）下降。（脑血流）下降。血压管理的理论原则 前瞻性研究表明，当前瞻性研究表明，当ICHICH患者发病患者发病6060 h h 内使血压降至内使血压降至160/90160/90 mmmm HgHg以下时，有改以下时，有改善预后的趋势。善预后的趋势。血压管理的理论原则 回顾性研究表明，入院时的急性期过快回顾性研究表明，入院时的急性期过快降压与病死率升高相关。降压与病死率升高相关。卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。正常人平均动脉压（MAP）大约在50150 mm Hg时，脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的MAP水平，因此对于正常人可
8、以耐受的MAP水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。血压管理的理论原则 在脑外伤的经验与自发性在脑外伤的经验与自发性ICHICH一样，均支一样，均支持脑灌注压维持在持脑灌注压维持在6060 mmmm HgHg以上以上血压管理的理论原则 结论结论 大多数的脑出血患者血压是升高的大多数的脑出血患者血压是升高的 血压升高与血肿扩大和神经功能转归不良相关血压升高与血肿扩大和神经功能转归不良相关 急性期过快降血压可能导致脑灌注不足急性期过快降血压可能导致脑灌注不足 基于以上证据：控制脑出血患者急性期血压是合基于以上证据：控制脑出血患者急性期血压是合理的，但是理的，但是MAP必须控制在合理的范围之
9、内必须控制在合理的范围之内主要内容主要内容脑出血概述脑出血概述143 血压管理：相关指南血压管理：相关指南2 血压管理的理论原则血压管理的理论原则4 降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项血压管理2010 美国指南 患者的最适血压水平应基于个体因素，如慢性高患者的最适血压水平应基于个体因素，如慢性高血压、血压、ICPICP、年龄、脑出血的可能原因和距发病的、年龄、脑出血的可能原因和距发病的时间等来确定目标值时间等来确定目标值 理论上，血压升高可能增加最初几小时破裂小动理论上，血压升高可能增加最初几小时破裂小动脉继续出血的风险脉继续出血的风险 血压与血压与ICPICP升高和出血的体积有关系升高和出
10、血的体积有关系 很难确定血压升高是血肿扩大的原因还是血肿扩很难确定血压升高是血肿扩大的原因还是血肿扩大和大和ICPICP增高的反应增高的反应血压管理2010 美国指南自发性脑出血血压升高时的治疗建议自发性脑出血血压升高时的治疗建议1 1If SBPIf SBP200mmHg200mmHg或或MAPMAP150mmHg150mmHg，考虑持续静脉给药，考虑持续静脉给药积极降低血压，每积极降低血压，每5 5分钟监测一次血压分钟监测一次血压2 2If SBPIf SBP180mmHg180mmHg或或MAPMAP130mmHg130mmHg，并有，并有ICPICP增高的证增高的证据或怀疑，考虑监测据
11、或怀疑，考虑监测ICPICP，间断或持续静脉用药降压，间断或持续静脉用药降压，以保证脑灌注压以保证脑灌注压60-80mmHg60-80mmHg3 3If SBPIf SBP180mmHg180mmHg或或MAPMAP130mmHg130mmHg，但无，但无ICPICP增高的证增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（egeg，MAPMAP 110mmHg110mmHg或目标血压或目标血压160/90mmHg160/90mmHg），每），每1515分钟给病分钟给病人做一次临床检查人做一次临床检查SBP SBP 收缩压收缩压 MAP MAP 平均动
12、脉压平均动脉压血压管理澳大利亚指南 急性期血压处理尤为重要，然而目前尚无完成的随机研究来指导该治疗。只有一项仅有27例患者的证据级别为级的研究，即保持血压在160/90 mm Hg以下是可行的、安全的，并且血肿增加的百分比也很低。在强有力证据出现之前，一致的观点是，对既往有高血压的脑出血降对既往有高血压的脑出血降压治疗只需保持平均动脉压压治疗只需保持平均动脉压130 mmHg20%,否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应适当提高,以保证足够的脑灌注 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。主要内容主要内容脑
13、出血概述脑出血概述143 血压管理：相关指南血压管理：相关指南2 血压管理的理论原则血压管理的理论原则4 降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项：降压治疗的注意事项：降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的急性期，降压幅度多主张在20%左右，使MAP缓慢控制在130mmHg以下。降压治疗要求做到个体化。维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最好采用控制药量的方法（如微泵控制给药）。降压治疗的注意事项：降压治疗的注意事项：慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已使脑血管的自动调节上限上移，该类患者能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降压于正常水平会发生脑灌注不足，CBF（脑血流
14、量）降低。目前，有主张血压在180/105mmHg以下（甚至有主张230/130 mmHg以下），或MAP在125135以下的可不予干预，尤其当并发脑梗塞时，若血压低于180/105mmHg则应停止降压。降压治疗的注意事项：降压治疗的注意事项：注意血压的其他影响因素，如注意通便，病情允许时尽早拔除气管插管，或者适当的镇静、镇痛有助于维持血压的平稳，避免血压波动导致再出血。降压治疗的注意事项：降压治疗的注意事项：对少数低血压者，可适当升压以保证脑灌注，一般可逐渐升高MAP 20mmHg左右即可，药物一般选用多巴胺、参麦等降压治疗的注意事项：降压治疗的注意事项：硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因
15、其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性ICH应慎用。乌拉地尔使用注意事项 乌拉地尔为苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中枢双重降压作用。乌拉地尔不影响糖及脂肪代谢，亦不损害肾功能 不影响颅内压，不会引起反射性心动过速 不提倡与血管转换酶抑制剂合用。静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔 使用疗程一般不超过7天。硝普钠使用注意事项 只宜作静脉滴注。应用5葡萄糖注射液溶解，输液器避光处理。溶液应新鲜配制，用剩部分应弃去，新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色、应弃去。溶液的保存与应 用不应超过24小时。溶液内不宜加入其他药品。为按计划达到合理降压，最好使用输液泵，以便精确调节流速，抬高床头可增进降压效果；药液有局部刺激性，谨防外渗，推荐自中心静脉作滴注 用本品过程中，偶可出现明显耐药性，此应视为中毒的先兆征象，此时减慢滴速，即可消失。可致肝肾功能损害，以及氰化物中毒，用药最好不要超过72小时 可引起颅内压升高，反射性心动过速，或心律失常，故应慎用。
