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1、阴道微生态临床应用与混合感染1女性阴道微生态女性阴道微生态2阴道微生态临床应用与混合性阴道炎阴道微生态临床应用与混合性阴道炎3阴道感染的实验室诊断概念与策略阴道感染的实验室诊断概念与策略内内 容容女性阴道微生态的临床应用女性阴道微生态的临床应用4人体微生态系统口腔生殖道泌尿道胃肠道人体微生态系统呼吸道阴道原籍菌阴道原籍菌(乳酸杆菌乳酸杆菌)数量数量:8x107 cfu/ml5%95%123由细菌以及念珠菌、支原体等组由细菌以及念珠菌、支原体等组成成正常正常育龄妇女育龄妇女阴道内有阴道内有200种微生物种微生物这些微生物在阴道内形成生态平衡。这些微生物在阴道内形成生态平衡。阴道菌群（阴道的微生态
2、系统阴道菌群（阴道的微生态系统）阴道微生态的概念阴道微生态的概念女性生殖道微生物分类细菌需氧菌厌氧菌胞内微生物支原体衣原体真菌原虫健康女性每克阴道分泌物中含有109细菌菌落（1109CFU/g）维持酸性环境维持酸性环境形成保护性菌膜形成保护性菌膜杀灭致病菌杀灭致病菌乳酸杆菌乳酸杆菌正常阴道菌群作用正常阴道菌群作用阴道微生态平阴道微生态平衡的核心：衡的核心：维持乳维持乳酸菌特酸菌特别是产别是产H2O2乳乳酸菌在酸菌在阴道菌阴道菌群中群中的优势的优势地位！地位！在阴道粘膜表面形成一层保护性菌膜，在阴道粘膜表面形成一层保护性菌膜，防止入侵微生物在阴道粘膜上定植防止入侵微生物在阴道粘膜上定植 乳酸菌产
3、生的乳酸使乳酸菌产生的乳酸使阴道分泌物维持阴道分泌物维持酸性环境酸性环境乳酸菌产生的乳酸菌产生的H2O2可可杀灭入侵的致病菌杀灭入侵的致病菌 维持正常阴道微生态的基础维持正常阴道微生态的基础适度的阴道局部免疫适度的阴道局部免疫功能、功能、正常阴道正常阴道pH值和清值和清洁度、洁度、阴道黏膜的连续性及阴道黏膜的连续性及完整性、完整性、雌激素水平规律性雌激素水平规律性 女女 性性 阴阴 道道 微微 生生 态态 阴道微生物菌群v 目前研究，阴道菌群的结果：阴道分泌物中兼性厌氧的目前研究，阴道菌群的结果：阴道分泌物中兼性厌氧的乳乳酸杆菌酸杆菌是育龄期健康女性阴道内的优势菌是育龄期健康女性阴道内的优势菌
4、v 正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为10:1正常阴道菌群乳杆菌（Lactobacillus）葡萄球菌肠球菌棒状杆菌拟杆菌链球菌大肠杆菌双歧杆菌加德纳菌消化链球菌韦荣球菌乳杆菌的作用机制v 分解糖原，维持阴道酸性环境分解糖原，维持阴道酸性环境v 产生多种抑菌物质：产生多种抑菌物质：乙酸、乙酸、16-1816-18碳脂肪酸、碳脂肪酸、H H2 2O O2 2、乳、乳酸菌素、硬脂酸等酸菌素、硬脂酸等v 竞争粘附：竞争粘附：也称占位性保护也称占位性保护v 竞争营养物：竞争营养物：通过竞争营养物而干扰一些厌氧菌如白通过竞争营养物而干扰一些厌氧菌如白色假丝酵
5、母菌（白念）的生长色假丝酵母菌（白念）的生长v 刺激免疫系统刺激免疫系统：激活巨噬细胞、：激活巨噬细胞、NK细胞等多种免疫细胞等多种免疫细胞，提高机体的免疫功能，维持阴道局部的抗感染细胞，提高机体的免疫功能，维持阴道局部的抗感染能力能力阴阴 道道 微微 生生 态态 失失 调调正常阴道微生态受外力、手术、分正常阴道微生态受外力、手术、分娩、冲洗、性生活等，破坏微生物娩、冲洗、性生活等，破坏微生物群结构和解剖学的屏障功能群结构和解剖学的屏障功能卵巢功能低下、全身性疾病、大剂卵巢功能低下、全身性疾病、大剂量抗生素、抗肿瘤药物或免疫抑制量抗生素、抗肿瘤药物或免疫抑制剂的使用，导致阴道菌群变化剂的使用，
6、导致阴道菌群变化导致感染性疾病发生导致感染性疾病发生下生殖道炎症下生殖道炎症1女性阴道微生态女性阴道微生态2阴道微生态临床应用与混合性阴道炎阴道微生态临床应用与混合性阴道炎3阴道感染的实验室诊断概念与策略阴道感染的实验室诊断概念与策略内内 容容女性阴道微生态的临床应用女性阴道微生态的临床应用4费用高费用高 至少至少400400亿元亿元/年年当今临床工作面临的挑战有症状不能明确诊断治疗后仍有症状BVRBVVVC RVVCVVCBV“两两 个个 忽忽 略略”问题的根源：临床妇产科医生及患者问题的根源：临床妇产科医生及患者“协作性协作性”的急切治疗的急切治疗明确病原微生物明确病原微生物阴道微生态失调
7、及其恢阴道微生态失调及其恢复该微生态复该微生态阴道中任何一种微生物（常阴道中任何一种微生物（常驻或过路）过度增殖导致阴驻或过路）过度增殖导致阴道道微生态改变微生态改变，都可能导致，都可能导致阴道感染阴道感染 RL.Sweet.Infectious Diseases of Female Genital Tract,5th.2009阴道感染的本质阴道感染的本质.是阴道微生态失衡是阴道微生态失衡TV(AV）BV（CV）VVC(CV）炎症？检验诊断VS临床诊断 近50%检验结果与临床不符临床：分泌物正常 检验：清洁度不正常临床：有BV体征 检验：唾液酸苷酶 阴性临床：有体征 分泌物性状符合TV检验：未
8、发现滴虫临床：有体征，分泌物性状符合VVC检验：未发现真菌菌丝及芽孢产产H2O2LB真菌真菌VVCTVBVAVCV原虫原虫厌氧厌氧需氧需氧细菌细菌不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异LBCAN.CATr.GBS.Ente.GBS.Ente.Stap.Coli.Shi.Stap.Coli.Shi.循证研究：循证研究：如果反映阴道如果反映阴道微生态平衡的指微生态平衡的指标未恢复正常，标未恢复正常，即使以上即使以上3项指标项指标都已经正常，复都已经正常，复发的可能性很大。发的可能性很大。临床体征，症临床体征，症状消失，病原状消失，病原体消失
9、未考虑体消失未考虑微生态微生态是否恢是否恢复正常复正常-阴道微生态未恢复！阴道微生态未恢复！治疗方案治疗方案疗效评价标准疗效评价标准2单一消炎单一消炎杀菌杀菌很少考虑很少考虑生态治疗生态治疗1全国妇产科感染协作组提出：将阴道微生态恢复正常作为阴道炎治疗的终极目标！40%（10种）种）60%（26种）种）常见阴道感染的类型（常见阴道感染的类型（3636种）种）单一感染：单一感染：1010种（种（40%40%）VVC+CV.VVC+BV.VVC+CV.VVC+BV.AV+BV.VVC+AV.AV+BV.VVC+AV.VVC+TV.TV+AV.VVC+TV.TV+AV.TV+BV TV+BV AV+
10、AV+厌氧菌增殖厌氧菌增殖 TV+TV+厌氧菌增殖厌氧菌增殖 VVC+VVC+厌氧菌增殖厌氧菌增殖 TV+TV+需氧菌增值需氧菌增值 BV+BV+需氧菌增殖需氧菌增殖 VVC+VVC+需氧菌增值需氧菌增值 菌群失调合并其他感染菌群失调合并其他感染 VVC VVC合并其他感染合并其他感染 双重感染双重感染1515种（种（45%45%）AV+BV+VVC AV+BV+TVAV+BV+VVC AV+BV+TV VVC+BV+TV AV+TV+VVC VVC+BV+TV AV+TV+VVC AV+BV+TV+VVC AV+BV+TV+VVC VVC+TV+VVC+TV+厌氧菌增值厌氧菌增值 AV+VV
11、C+AV+VVC+厌氧菌增值厌氧菌增值 BV+VVC+BV+VVC+需氧菌增值需氧菌增值 TV+BV+TV+BV+需氧菌增值需氧菌增值 VVC+TV+VVC+TV+需氧菌增值需氧菌增值 VVC+BV+VVC+BV+其他感染其他感染多重感染多重感染1111种（种（15%15%）1女性阴道微生态女性阴道微生态2阴道微生态临床应用与混合性阴道炎阴道微生态临床应用与混合性阴道炎3阴道感染的实验室诊断概念与策略阴道感染的实验室诊断概念与策略内内 容容女性阴道微生态的临床应用女性阴道微生态的临床应用4阴道分泌物常用检查的意义阴道分泌物常用检查的意义 涂片镜检涂片镜检细胞细胞杂菌杂菌LE PO SNa GU
12、S GADP塗片染色镜检塗片染色镜检/Nugent 评分评分生化检查生化检查G+G+球菌球菌G+G+杆菌杆菌G-G-球菌球菌G-G-杆菌杆菌清洁度清洁度滴虫滴虫霉菌霉菌WBC.PO功能；功能；厌氧厌氧.需氧需氧临床信息：临床诊断临床信息：临床诊断分泌物性状、量、色、味分泌物性状、量、色、味-组合分析组合分析 -形态学形态学/功能学检查功能学检查全国妇产科感染协作组推荐诊断方案全国妇产科感染协作组推荐诊断方案+=微生态病原体30破坏宿主防御系统破坏宿主防御系统如如IgA蛋白酶、透明蛋白酶、透明质酸酶质酸酶造成宿主的细胞或组造成宿主的细胞或组织损伤，如蛋白酶、织损伤，如蛋白酶、糖解酶、激酶等糖解酶
13、、激酶等凝固酶-葡萄糖醛酸苷酶唾液酸苷酶白细胞酯酶过氧化氢LB抑菌功能抑菌功能厌氧菌指标厌氧菌指标白细胞吞噬指标白细胞吞噬指标需氧菌指标（任意一项阳性）需氧菌指标（任意一项阳性）33预成酶预成酶SNaGUSGADPSNaGUSGADPH H2 2O O2 2白细胞酯酶白细胞酯酶清洁度滴虫、假丝酵母菌乳酸杆菌乳酸杆菌上皮细胞上皮细胞白白 细细 胞胞杂杂 菌菌（产（产H2O2?）（是否有溶解现象？）（是否有溶解现象？）（厌氧、需氧？）（厌氧、需氧？）形态学形态学阴道感染综合诊断方案阴道感染综合诊断方案34AVAV的概念的概念Gardner Gardner 在在1965 1965 年首次提出。年首次
14、提出。为一种为一种弥漫渗弥漫渗出性的阴道炎症出性的阴道炎症,以阴道上皮细胞脱落及大量以阴道上皮细胞脱落及大量的脓性阴道分泌物为特征的临床症候群的脓性阴道分泌物为特征的临床症候群AVAV的症状的症状阴道分泌物增多、性交痛、间或有外阴道分泌物增多、性交痛、间或有外阴阴道瘙痒、阴阴道瘙痒、灼热感等。灼热感等。PVPV：阴道黏膜及宫颈：阴道黏膜及宫颈充血充血,严重者有散严重者有散在出血点或溃疡在出血点或溃疡AVAV分泌物分泌物特征特征稀薄脓性、黄色或黄绿色稀薄脓性、黄色或黄绿色,有时有泡沫有时有泡沫(与与TVTV混淆混淆),),有异味但非鱼腥臭味有异味但非鱼腥臭味,氢氧化钾试验氢氧化钾试验阴性阴性。其
15、分泌。其分泌物中含有多量白细胞物中含有多量白细胞,分泌物呈脓性分泌物呈脓性需氧菌性阴道炎需氧菌性阴道炎AV 的诊断流程镜检：镜检：大量杂菌、大量杂菌、大量中毒白细胞大量中毒白细胞、底层上皮细胞底层上皮细胞LE+、H2O2+阴道壁充血阴道壁充血分泌物性状：分泌物性状：黄黄/黄绿色黄绿色 Donders 评分评分 AV AVGus/GADP（+）AV实验室检查所见镜检：底层上皮细胞，大量中毒白细胞 大量杂菌、乳酸菌减少或消失酶谱分析：过氧化氢 阳性白细胞酯酶 阳性凝固酶/葡萄糖醛酸苷酶 阳性过氧化氢酶：过氧化氢酶：+唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：白细胞酯酶：+GADP +GUS +克林霉素
16、，300mg日，阴道上药，连续12日 卡那霉素阴道栓剂 100mg，每晚1次，连用6日(有效率93)2阴道克林霉素乳膏(5g)每日1次，连用7日，（复发率约30）复发者可再次应用2阴道克林霉素乳膏(5g)，每日1次，连用14日 AV 的的 治治 疗疗 BV 的诊断流程 镜检：大量镜检：大量杂菌杂菌 线索细胞线索细胞LE-、H2O2+分泌物性状：分泌物性状：均匀稀薄、均匀稀薄、鱼腥味鱼腥味 Amsel 评分评分 BV BVSNa/PrAP（+）BV实验室检查所见镜检：线索细胞，白细胞少见 大量杂菌、乳酸菌减少或消失酶谱分析：过氧化氢 阳性白细胞酯酶 阴性唾液酸苷酶 阳性 AV 与 BV 由于由于AV同细菌性阴道病同细菌性阴道病(Bacterial Vaginosis，BV)一样，也存在乳杆菌一样，也存在乳杆菌减少减少，故与，故与BV有相似的特有相似的特征，如阴道征，如阴道pH值升高。值升高。但但BV主要由主要由厌氧菌厌氧菌引起，没有明显的阴道黏膜引起，没有明显的阴道黏膜炎症性改变，而炎症性改变，而AV主要由主要由需氧菌需氧菌增加引起，常常增加引起，常常导致明显的阴道黏膜炎症性改变，从而表
