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1、如何撰写做好临床医生如何撰写做好临床医生 讲者所在学科简介讲者所在学科简介 普外一科普外一科1 国家中医药管理局重点学科 外科2 国家中医药管理局重点专科 外科3 安徽省重点学科 中医外科学4 安徽省重点专科 中医外科学科优势与特色学科优势与特色1 腹腔镜技术 独步安徽2 门静脉高压和脾切除 天下第一3 胆石症 综合治疗技术安徽领先（1）腹腔镜胆囊切除 梁久银教授领衔（2）纤维胆道镜下微创保胆取石（3）ERCP下胆管取石和碎石（4）手术+纤维胆道镜+中药综合治疗胆管结石4 海陆空三维一体治疗肠梗阻讲者介绍讲者介绍 于庆生于庆生1 安徽中医学院本科 安徽医大学普外专业硕士。2 普外科主任，教授，
2、主任医师，硕士生导师，博士生遴选导师。3 重点学科和重点专科学术和技术带头人。4 国家自然科学基金项目主持者。5 国家规划教材外科学副主编，中医外科学和中西医结合外科学编委。一、学会诊治病人一、学会诊治病人（一）病史的采集（一）病史的采集1 病史病史 （1）现病史；（）现病史；（2）既往史。）既往史。2 体检体检 （1）全身体检；（）全身体检；（2）局部体检（专科）局部体检（专科体检）。体检）。3 已经做的检查已经做的检查 （1）实验室检查；（）实验室检查；（2）影像）影像学检查。学检查。（二）病人的医学处理1 建立诊断检查项目的选择 （1）实验室；（2）影像学检查。2 如何正确治疗 注重全面
3、性、规范和科学性：2.1 全面性（1）中医与西医；（2）内治与外治；（3）阅读文献后补充；（4）请示上级医生后补充。2.2 规范性 举例：急性胰腺炎2.2 科学性 举例：急性肠梗阻3 如何学会观察监护 （1）症状的观察；（2）体征的观察；（3）仪器的监护。举例：腹部外伤。（三）病人的沟通1 疾病诊断和治疗情况的沟通（常规沟通）2 疾病发展变化与危险的沟通（异常沟通）3 签字与记录 举例：病人拒绝某项治疗（四）病情的请示1 上级医生请示2 医院请示二、学会查房二、学会查房（一）自己单独查房1 检查程序（三部曲）1.1 一问 问病人症状和表现。（1）新病人：问现病史；（2）危重病人：问病情变化（症
4、状变化）；（3）术后病人：问有无并发症和康复情况。1.2 二查 即体检，体检什么？（1）新病人：全身和局部（外科）体检；（2）危重病人：体检生命体征和专科病情变化；（3）术后病人：体检生命体征、外科专科和引流管。1.3 三看 即看病历，看什么？（1）一看首页体温和引流量；（2）二看实验室检查结果，顺序：常规化验（如三大常规、胸腹水常规）生化检查（如肝肾功能、电解质）特殊检查（凝血和输血常规等）心电图；（3）三看影像学检查，顺序：X线B超CTMRI同位素扫描电子内镜。2 处理程序（三部曲）2.1 一自己处理 通过了解病情和分析病情，自己可以独立处理的病人，带领研究生和本科实习生给予处理：（1）下
5、诊断医嘱（各种检查单）：异常需要复查的检查，需要进一步确诊的新检查；（2）下治疗医嘱；（3）将病情、检查和治疗方案与病人或家属必要的沟通。2.2 二请示上级医生 （1）向上级医生汇报：尤其是异常的病情变化，异常的体检结果，异常的化验和影像学结果；（2）执行上级医生医嘱；（3）记录上级医生医嘱。2.3 三查阅资料 对于复杂疑难病人，上级医生也难以即刻处理到位和全面，对于正在成长的年轻医生，阅读文献丰富自己，对自己、对科室、对病人都至关重要。上级医生最喜欢这样有追求的年轻人。（二）陪同上级医生查房1 做好查房准备1.1 学术准备 （1）全面和准确了解病人病情，做到心中有数；（2）阅读相关的学术文献
6、随时准备回答查房上级医生的提问。1.2 物质准备 包括病历、查房用品（听诊器、直肠指检物品）、换药盒。2 做好汇报准备2.1 查房前详细了解病历和病情；2.2 汇报技巧和顺序 病人一般情况（性别、年龄等）现病史阳性体检辅助检查（实验室和影像学）目前诊断目前处理现在病情和存在的问题需要下一步处理。2.3 突出重点 是诊断不明，还是治疗方案无效。3 做好记录3.1 做好现场记录 下级医生要带笔记本，完整记录上级医生对病情分析、下一步诊断和治疗要点所做的指示。3.2 做好查房后病程记录 体现及时、准确和全面的要旨。4 及时执行到位 包括：检查、治疗、会诊、与病人沟通。三、学会书写医学文书三、学会书写
7、医学文书（一）大病历和住院记录（1）及时完成 急诊和慢诊均按照卫生部要求的时限：急诊即刻完成，慢诊24小时内完成。（2）准确完成 自己亲自采集病史和体检病人，不清楚之处请教带教老师；（3）全面完成 不能留有空项。（4）老师阅改后及时修正。（二）病程录（1）要求 及时、准确和全面记录；老师阅改后修正。（2）内容 （1）病人病情变化及其原因分析：症状体征辅助检查；（2）检查遗嘱及其道理分析：常规化验（如三大常规、胸腹水常规）生化检查（如肝肾功能、电解质）特殊检查（凝血和输血常规等）心电图影像学（X线、B超、CT、MRI、同位素扫描）电子内镜；（3）治疗遗嘱及其道理分析：包括中医和西医，中医要有理、
8、法、方、药；（4）下一步病情变化和预后分析；（5）家属谈话内容记录及其签字；（6）医院领导、医务处和上级医生的特别请示和指示；（7）院内外会诊记录和执行情况。（3）水平四、学会病历讨论四、学会病历讨论（一）讨论前的准备（二）汇报的水平（三）发言的水平（四）记录五、学会沟通五、学会沟通（一）与病人沟通1 知识性2 关爱性3 艺术性（二）与同事沟通 医生和护士1 病情的沟通2 友谊的沟通与团队精神（三）与上级医生的沟通1 病情的沟通2 自己感觉的沟通 科室发展、学科建设、自己发展和人才培养。你对科室贡献，科室促你发展。六、自我发展的完善六、自我发展的完善 “会做会讲会做会讲会写会写”1 会做 （1）临床操作；（2）科研2 会讲 （1）临床查房；（2）理论教学；（3）学术讲坛。3 会写 （1）病历书写；（2）论文书写。
