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1、人感染人感染H7N9H7N9禽流感临床诊治禽流感临床诊治概述概述n人感染人感染H7N9禽流感是由禽流感是由H7N9亚型禽流亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。截至感病毒引起的急性呼吸道传染病。截至2013年年5月月29日日10时，全国已确诊时，全国已确诊131人，人，37人死亡，人死亡，76人痊愈。病例分布于人痊愈。病例分布于北京、上海、江苏、浙江、安徽、山东、北京、上海、江苏、浙江、安徽、山东、河南、台湾、福建等地。河南、台湾、福建等地。n预计今冬明春可能会再发、卷土重来。预计今冬明春可能会再发、卷土重来。基本诊疗原则基本诊疗原则n早发现、早发现、早报告、早隔离、早诊断、早报告、早隔离、早
2、诊断、早早治疗，治疗，加强重症病例救治，注意中西医加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。病死率的关键。一、病原学一、病原学 n禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。属。n此次报道的为此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒。正粘病毒科甲型流感病毒属典型病毒颗粒呈球状直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)
3、和基质蛋白M2。单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。PB2PB1HANPNAMPNSPA病毒外壳是病毒外壳是H7N9，内部，内部6个基因片段来个基因片段来源于另一种禽流感病毒源于另一种禽流感病毒H9N2。新型传染病，人类无抵抗性。新型传染病，人类无抵抗性。病原学特征病原学特征 n禽流感病毒普遍对热敏感，禽流感病毒普遍对热敏感，65加热加热30分钟或煮沸（分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。分钟以上可灭活。n对低温抵抗力较强，病毒在较低温度粪对低温抵抗力较强，病毒在较低温度粪便中可存活便中可存活1周，在周，在4水中可存活水中可存活1个个月。月。n对酸性环境
4、有一定抵抗力，在对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的的条件下也具有一定的存活能力。在有甘条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力油存在的情况下可保持活力1年以上。年以上。二、流行病学二、流行病学（一）传染源。（一）传染源。n目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出离出H7N9禽流感病毒，与人感染禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带带H7N9禽流感病毒的禽类。禽流感病毒的禽类。n现尚无人际传播的确切证据。现尚无人际传播的确切证据。二、流行病学二、流行病学（二）传播途径（二）传播途径n
5、经呼吸道传播经呼吸道传播n也可通过密切接触感染的禽类分泌物或也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物排泄物n或直接接触病毒感染或直接接触病毒感染 二、流行病学二、流行病学（三）高危人群（三）高危人群 n人群普遍没有免疫力，属于易感人群。人群普遍没有免疫力，属于易感人群。n在发病前在发病前1周内接触过禽类者，例如从事周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。等人员。三、临床表现三、临床表现 n潜伏期一般为潜伏期一般为7天以内。天以内。（一）症状、体征和临床特点（一）症状、体征和临床特点n患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，患者
6、一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。n重症患者病情发展迅速，多在重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，天出现重症肺炎，体温大多持续在体温大多持续在39以上，呼吸困难，可伴有咯血以上，呼吸困难，可伴有咯血痰。痰。三、临床表现三、临床表现 n重症病例可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、重症病例可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。三、临床表现三、临床表现（二）实验室检查（二）实验
7、室检查n血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。n血生化检查：多有肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，CRP升高，肌红蛋白可升高。（三）胸部影像学检查（三）胸部影像学检查n1、病变早期：在发病2 天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。三、临床表现三、临床表现 n2、重症肺炎。1.片状影像范围超过3 个肺叶。2.病变进展迅速，1-2 日内肺内病变增加50%以上。3.极严重者X 线胸片表现为白肺，是ARDS 的典型征象。三
8、、临床表现三、临床表现n吴吴，男，男，27岁岁n入院时间入院时间2013-03-04 n死亡时间死亡时间2013-03-10n诊断：重症肺炎：呼吸衰竭诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型型n患者因患者因“发热发热5天，咳嗽天，咳嗽2天。天。”入入院院三、临床表现三、临床表现（四）病原学及相关检测（四）病原学及相关检测n1、甲型流感病毒抗原筛查：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。n2、核酸检测：对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。三、临床表现三、临床表现（四）病原学及相关检测（四）病原学及相关检测n3、病毒分离：从患者呼吸
9、道标本中分离H7N9 禽流感病毒，为实验室诊断的金标准，应当在符合P3 级生物安全要求的实验室开展。n4、特异性抗体检测：动态检测双份血清H7N9 禽流感病毒特异性抗体水平呈4 倍或以上升高。三、临床表现三、临床表现病原学检测要求病原学检测要求n有疫情地区，尤其是白细胞不高或者降低的病例，应当行病原学检测。1.具备PCR 检测条件的，应行H7N9 或H7 核酸检测。2.不具备PCR 检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。3.甲型流感或H7N9 禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。有疫情地区人感染有疫情地区人感染H7N9 H7N9 禽
10、流感早期识别流程图禽流感早期识别流程图四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断n1、流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。非必需的要求。n2、诊断标准：n（1）疑似病例：符合临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断n（2）确诊病例：符合临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。n重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。诱发重症病例危险因素诱发重症病例危险因素1.年龄60 岁;
11、2.合并严重基础病或特殊临床情况，如COPD、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等;3.发病后持续高热(T 39 oC)3 天及3 天以上;4.淋巴细胞计数持续降低;5.CRP、LDH 及CK 持续增高;6.胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。重症病例的诊断标准重症病例的诊断标准n人感染H7N9 禽流感确诊病例，符合下列任一条标准，即诊断为重症病例:1、X 线胸片显示为多叶病变或48 小时内病灶进展50%。2、呼吸困难，呼吸频率 24 次/分。3、严重低氧血症，吸氧流量在3-5 升/分条件下，患者Sp0292%。4、出现休克、A
12、RDS 或MODS。四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断。（二）鉴别诊断。n人感染高致病性H5N1禽流感n季节性流感（含甲型H1N1流感）n细菌性肺炎n传染性非典型肺炎（SARS）n新型冠状病毒肺炎n腺病毒肺炎n衣原体肺炎、支原体肺炎鉴别诊断主要依靠病原学检查。鉴别诊断主要依靠病原学检查。五、治疗五、治疗 n（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。n（二）对症治疗：可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。n（三）抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药物。抗病毒治疗（神经氨酸酶抑制剂）抗病毒治疗（神经氨酸酶抑制剂）一、使用时机n（一）应尽量在发病48 小时内开始使用。n（二）对于人感染H7
13、N9 禽流感重症病例及临床认为需要使用神经氨酸酶抑制剂的病例，发病超过48 小时亦应使用。抗病毒治疗（神经氨酸酶抑制剂）抗病毒治疗（神经氨酸酶抑制剂）二、适应症1、监测病例（已出现临床流感样症状）、疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；2、甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例，要及时使用；3、未进行甲型流感病毒抗原快速检测或H7N9 禽流感核酸检测的：发热、出现流感样症状及有接触H7N9 禽流感患者或近期有禽类接触史者，要及时使用；流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者，无明显接触史，亦可根据病情使用。抗病毒治疗（神经氨酸酶抑制剂）抗病毒治疗（神经氨酸酶抑制剂）3.甲型流感病毒抗原快速检测
14、阴性，但具有下列情形之一者，亦要及时使用：（1）有流感样症状，与患者有密切接触（包括医护人员）或在1 周内接触过禽类者，或发生聚集性流感样病例。（2）有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例。（3）病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例。（4）其他不明原因肺炎病例。抗病毒治疗药物抗病毒治疗药物神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂（1）奥司他韦：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。（2）扎那米韦：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。（3）帕拉米韦：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-6
15、00mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。抗病毒治疗药物抗病毒治疗药物n 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。n 鉴于目前缺乏吸入扎那米韦治疗严重流感患者的数据，因此，对重症住院病例和病情复杂患者，建议给予口服奥司他韦(而非吸入扎那米韦)治疗。n 对重症病例，剂量可加倍，疗程可适当延长至10 天。n 对于免疫抑制患者可能有必要给予较长时间治疗，因为这类患者可能存在迁延的病毒复制，也易于发生病毒耐药。抗病毒治疗药物抗病毒治疗药物离子通道离子通道M2阻滞剂阻滞剂 目前实验室资料提示金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议单独使用。(四四)中医药治疗中医药治疗n中成药
16、：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。n中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。治疗治疗n（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用染时使用。n（六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍（六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。发症的患者应积极采取相应治疗。n1.呼吸功能支持：呼吸功能支持：（1）机械通气：）机械通气：无创正压通气无创正压通气 有创正压通气有创正压通气（2）体外膜氧合）体外膜氧合（3）其他：传统机械通气无法维持满意）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气荡通
