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1、病毒性脑炎教学目标：1.了解病毒性脑炎的概念与预后。了解病毒性脑炎的概念与预后。2.熟悉病毒性脑炎的病因、发病机制、病熟悉病毒性脑炎的病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断与鉴别诊断。理生理、临床表现、诊断与鉴别诊断。3.掌握病毒性脑炎的体格检查、辅助检查、掌握病毒性脑炎的体格检查、辅助检查、护理诊断、护理措施以及并发症的处理。护理诊断、护理措施以及并发症的处理。教学重点难点：1.重点：病毒性脑炎体格检查、辅助检查、重点：病毒性脑炎体格检查、辅助检查、及护理措施。及护理措施。2.难点：病毒性脑炎的病因病机及鉴别诊难点：病毒性脑炎的病因病机及鉴别诊断。断。课时安排：120mins 病例分析 患
2、儿陈患儿陈，男，男，3 3岁，因岁，因“发热发热3 3天，神昏抽搐天，神昏抽搐1 1小时小时”于于8 8月月2 2日由我院急诊收入院，患儿入院时高热，处于日由我院急诊收入院，患儿入院时高热，处于中度昏迷状态，频繁抽搐，喉中痰鸣，大便秘结。查：中度昏迷状态，频繁抽搐，喉中痰鸣，大便秘结。查：T 39T 39，P 148P 148次次/分，分，R 32R 32次次/分，分，BP 105/56mmHgBP 105/56mmHg，双瞳孔直径双瞳孔直径3mm3mm，两侧对称，对光反应迟钝，各生理，两侧对称，对光反应迟钝，各生理反射减弱，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阳性，双眼反射减弱，双侧巴氏征阳性，脑膜刺
3、激征阳性，双眼视乳头轻度水肿。舌红降，苔黄腻，脉滑数。视乳头轻度水肿。舌红降，苔黄腻，脉滑数。1.1.诊断思路？诊断思路？2.2.需做哪些检查？需做哪些检查？3.3.护理诊断及护理措施？护理诊断及护理措施？（一）概念（一）概念 病毒性脑炎病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质是指各种病毒引起的脑实质炎症，炎症，如果脑膜同时受累则称为如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑病毒性脑膜脑炎炎。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。膜刺激征等为主要临床表现。（一）概述（二）分类（二）分类 1.以节足动物为媒介的病毒性脑炎以节足动物为媒介的病毒性脑炎：乙型
4、脑炎，乙型脑炎，东方马型脑炎，加州脑炎，森林脑炎等东方马型脑炎，加州脑炎，森林脑炎等。2.不经节足动物传播的病毒性脑炎不经节足动物传播的病毒性脑炎：肠道病毒肠道病毒（包括柯萨奇病毒和埃可病毒）引起的脑炎，（包括柯萨奇病毒和埃可病毒）引起的脑炎，疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，流行性感冒疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，流行性感冒病毒脑炎等。病毒脑炎等。（二）病因、发病机制、病理生理病因、发病机制、病理生理n病因：病因：多种病毒均可引起脑炎、脑膜炎，主要为柯萨奇病毒、多种病毒均可引起脑炎、脑膜炎，主要为柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒，其次为疱疹病毒、腮腺炎病毒以及虫媒病埃可病毒等肠道病毒，其次为疱疹病
5、毒、腮腺炎病毒以及虫媒病毒，如乙脑病毒等。毒，如乙脑病毒等。n发病机制：发病机制：n1、血行播散为主：、血行播散为主：呼吸道呼吸道 淋巴淋巴 器官器官 病毒病毒 消化道消化道 系统系统 入血入血 蚊虫叮咬蚊虫叮咬 增殖增殖 CNS 2、其他：、其他：病毒直接侵犯病毒直接侵犯CNS，如单纯疱疹病毒经嗅神经直接入侵脑部，如单纯疱疹病毒经嗅神经直接入侵脑部，导致神经系统的炎症，表现水肿、变性及坏死。导致神经系统的炎症，表现水肿、变性及坏死。n病理生理：病理生理：主要的病理生理变化为直接入侵的病毒对脑组织的破主要的病理生理变化为直接入侵的病毒对脑组织的破坏。脑组织、脑膜弥漫性充血、水肿、血管周围有坏。
6、脑组织、脑膜弥漫性充血、水肿、血管周围有LC浸润，胶质细胞增生及局部出血性软化坏死灶。浸润，胶质细胞增生及局部出血性软化坏死灶。除此之外，免疫反应可导致神经脱髓鞘病变以及血管除此之外，免疫反应可导致神经脱髓鞘病变以及血管及血管周围损伤。及血管周围损伤。（三）临床表现、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断n（一）前驱症状（一）前驱症状 发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。淡漠等。n（二）神经精神症状（二）神经精神症状 头痛、呕吐加剧，易激惹、头痛、呕吐加剧，易激惹、嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚嗜睡或昏睡。全身性
7、或局部的抽搐甚至呈惊厥持续状态。检查可发现颈项强直、脑膜刺激征阳性，可至呈惊厥持续状态。检查可发现颈项强直、脑膜刺激征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，并出现有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，并出现 病理性病理性反射。反射。有些患儿以精神改变为主，兴奋多语、哭泣吵闹、烦躁不安、打有些患儿以精神改变为主，兴奋多语、哭泣吵闹、烦躁不安、打人骂人或精神忧郁、表情呆滞，但缺乏明显神经系统异常体征。人骂人或精神忧郁、表情呆滞，但缺乏明显神经系统异常体征。n（三）伴发症状（三）伴发症状 随病因不同症状也有异。随病因不同症状也有异。肠道病毒脑炎肠道病毒脑炎多发生多发生在夏秋季，发
8、病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。在夏秋季，发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。腮腺炎病毒脑炎腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季，多发生于腮多发生在冬春季，多发生于腮腺肿痛后腺肿痛后310日内。日内。单纯疱疹病毒脑炎单纯疱疹病毒脑炎病情病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见口多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见口唇或角膜疱疹唇或角膜疱疹.体格检查：脑膜刺激征n颈强直：是脑膜刺激征中重要的客观体征其主要表现为不同程度的肌强直尤其是伸肌头前屈明显受限即被动屈颈遇到阻力头侧弯也受到一定的限制头旋转运动受限较轻头后仰无强直表现见于各种类型脑膜炎。nKernig征：又称屈腿伸膝试验患者仰卧位使膝关节屈曲成直角然
9、后被动使屈曲的小腿伸直当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为K征阳性Kernig征阳性nBrudzinski征：患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧髓膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均称Brudzinski征阳性 辅助检查：n1.脑脊液检查脑脊液检查：多数压力增高，外观清亮，：多数压力增高，外观清亮，白细胞白细胞总数为总数为10300 106/L，病初可以中性粒细胞为主，病初可以中性粒细胞为主，以后以以后以淋巴细胞为主，淋巴细胞为主，蛋白质蛋白质大多数正常或轻度增高，大多数正常或轻度增高，糖糖含量正含量正常。脑脊液直接涂
10、片无细菌发现，常。脑脊液直接涂片无细菌发现，疱疹病毒脑炎脑脊液中疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。可有红细胞。部分病例脑脊液常规正常。部分病例脑脊液常规正常。n2.病毒学检查病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病毒学检查。等作病毒学检查。n3.影像学检查：影像学检查：头颅头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等。可发现脑水肿，脑软化灶等。n4.脑电图检查脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。诊断与鉴别诊断：n（一）诊断（一）诊断 主
11、要根据临床表现、脑脊液和病毒学检查，结合脑电主要根据临床表现、脑脊液和病毒学检查，结合脑电图变化。图变化。n（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：1.化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎2.结核性脑膜炎结核性脑膜炎3.脑肿瘤脑肿瘤4.Mollaret复发性无菌性脑膜炎复发性无菌性脑膜炎5.中毒性脑病中毒性脑病涂片墨汁染色或培养可见隐球菌2.0）5001+3+不太清高隐球菌脑膜炎病毒血清学试验或培养可阳性正常正常正常或稍增高（1.0）300，淋巴为主+-2+清或不太清正常或较高病毒性脑膜炎、脑炎涂片可找到抗酸杆菌，培养结核菌可阳性110降低1525500淋巴为主1+3+不太清（毛玻璃样）较高，阻塞时低结核性脑膜炎
12、涂片、培养可发现细菌110明显降低1105001000中性为主2+3+浑浊高化脓性脑膜炎1101272.84.20.20.4010_无色透明60160正常其他氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白细胞数（10e6L）潘氏试验外观压力（mmH2O）疾病（四）护理诊断与护理措施n护理诊断：护理诊断：n1.体温过高体温过高 与病毒血症有关与病毒血症有关n2.急性意识障碍急性意识障碍 与脑实质炎症有关与脑实质炎症有关n3.躯体移动障碍躯体移动障碍 与昏迷、瘫痪有关与昏迷、瘫痪有关n4.潜在并发症潜在并发症 颅内压增高颅内压增高护理措施：n1一般处理：一般处理：患儿侧卧，解开衣领，清除
13、口鼻、咽喉患儿侧卧，解开衣领，清除口鼻、咽喉分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息，上下分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息，上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤，磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤，n根据病情给氧。根据病情给氧。n2.控制惊厥：控制惊厥：选用安定、苯巴比妥钠、选用安定、苯巴比妥钠、10水合氯醛水合氯醛等。等。n3.减轻颅内高压：减轻颅内高压：（1）20%甘露醇甘露醇0.51gkg 次，速尿次，速尿0.5mg-1mgkg 次次 （2）静脉注射地塞米松）静脉注射地塞米松0.10.5mgkg天天n4.退热：退热：物理降温或药物降温，若高热不退、物理降温或药物降温，若高热不退、惊厥持续状
14、态惊厥持续状态可予亚冬眠疗法。可予亚冬眠疗法。n5.抗病毒治疗：抗病毒治疗：1）疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛 韦韦 每次每次 510 mgkg，每，每8小时静脉注射小时静脉注射1次次(在在 1小小 时内时内给完给完)，疗程，疗程12周。周。2）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白等。静脉注射免疫球蛋白等。n6.抗生素治疗：抗生素治疗：在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素等抗生素在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素等抗生素治疗治疗n7.支持疗法：支持疗法：保证足够热
15、量和水分供给，发病早期液体应限制在每日保证足够热量和水分供给，发病早期液体应限制在每日4050mlkg，生理盐水占，生理盐水占 14，以后渐增至每日，以后渐增至每日6070mlkg。病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白（五）预后n病毒性脑炎的病程一般在病毒性脑炎的病程一般在2周左右周左右。n病情较轻时，其预后往往良好；病情较轻时，其预后往往良好；n如昏迷持续如昏迷持续 的时间较长，或有频繁的惊厥时，的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症；容易留下神经精神的后遗症；n危重者呈急进性过程可导致死亡危重者呈急进性过程可导致死亡。n单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。以上。
