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1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎 n掌握：病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断 n熟悉：病毒性心肌炎的防治原则病毒性心肌炎的防治原则n了解：病毒性心肌炎的病因及发病机制病毒性心肌炎的病因及发病机制 教学要求教学要求分类：分类：定义：是指嗜心肌病毒感染引起的心肌定义：是指嗜心肌病毒感染引起的心肌局限局限性性或或弥漫性弥漫性炎症性病变。炎症性病变。病毒性心肌炎病毒性心肌炎范围局灶性弥漫性病程急性亚急性慢性各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎感染感染营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧劳累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎病毒性心肌炎肠肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯
2、萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等等病因：病因：病毒性心肌炎病毒性心肌炎 发病机制发病机制致病途径：直接损伤、免疫损伤致病途径：直接损伤、免疫损伤 第一阶段：第一阶段：直接损伤：直接损伤：病毒病毒病毒血症病毒血症侵入心侵入心肌肌病毒复制（受染后病毒复制（受染后6 67 7天）天）心肌受损心肌受损（病（病毒感染阶段）毒感染阶段）第二阶段：第二阶段：免疫损伤：免疫损伤：病毒病毒病毒血症病毒血症T T细胞、细胞、K K细胞参与细胞参与形成免疫复合物形成免疫复
3、合物损伤心肌（自身免损伤心肌（自身免疫反应阶段）疫反应阶段）第三阶段：第三阶段：多种至炎细胞因子和多种至炎细胞因子和NONO等介导的心肌等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段）损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段）病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病病 理理缺乏特异性缺乏特异性实质性病变与间质性病变实质性病变与间质性病变病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广）病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广）典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞浸润浸润急性：伴有急性：伴有心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀心肌活检在急性期可获取特
4、有的心肌病变心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变慢性：心肌纤维化与心脏扩大慢性：心肌纤维化与心脏扩大 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病理病理 病毒性心肌炎病毒性心肌炎病理病理组织学特征：组织学特征：心肌细胞溶解心肌细胞溶解 间质水肿间质水肿 炎细胞浸润等炎细胞浸润等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 临床表现临床表现病毒感染表现：病毒感染表现：半数患者发病前半数患者发病前1 13w3w有病毒感染有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。痛、乏力或消化道症状。心脏受累表现：心脏受累表现：头晕、乏力、心悸、呼吸困难、头晕、乏力、心悸、呼
5、吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少数发晕厥或阿斯综合征。极少数患首发症状。少数发晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。者发心衰或心源性休克或猝死。症状差异大，轻者无，重者猝死。症状差异大，轻者无，重者猝死。缺乏特异性，缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性取决于病变的广泛程度与严重性 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 临床表现临床表现体征体征1.1.可无或仅有心动过速可无或仅有心动过速2.2.第一心音减弱，胎心音，第一心音减弱，胎心音，S3S3等。等。可及杂音或心包摩擦音。可及杂音或心包摩擦音。3.3.心浊音界扩大
6、心浊音界扩大4.4.心律失常体征心律失常体征 3.3.心力衰竭体征：心力衰竭体征：S S3 3奔马律、交奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大音、肝肿大4.4.心源性休克、心源性休克、A-SA-S综合症表现综合症表现 病毒性心肌炎病毒性心肌炎实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBC 血清：血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高升高 cTnT、cTnI升高升高 CRP ESR 病毒学检查：心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒，病病毒学检查：心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。毒基因片段和病毒蛋白抗原。病毒性心肌炎病
7、毒性心肌炎 辅助检查辅助检查心电图心电图1.ST-T1.ST-T改变：改变：1/31/3病例病例2.2.病理性病理性Q Q波：见于心肌严重受损波：见于心肌严重受损3.3.各种心律失常：常见改变各种心律失常：常见改变 过早搏动过早搏动最常见，室早占最常见，室早占7070 房室传导阻滞房室传导阻滞一度多见一度多见 房早房早 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 辅助检查辅助检查胸片：胸片：1/41/4病例心影扩大，心衰时肺淤血病例心影扩大，心衰时肺淤血UCGUCG：心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大 症状、体征：感染后三周出现心脏表现症状、体征：感染后三周出现心脏表现 检查：心律
8、失常或心电图检查：心律失常或心电图 心肌损伤心肌损伤 病原学依据病原学依据 除外引起心肌炎的其他原因除外引起心肌炎的其他原因不能确诊者长期随访不能确诊者长期随访 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 诊诊 断断 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 诊诊 断断确诊的主要依据确诊的主要依据为心肌活检及及病毒分离，但不为心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查作常规检查临床诊断临床诊断主要依赖病史、临床表现、主要依赖病史、临床表现、ECGECG改变及心改变及心肌标志物综合做出肌标志物综合做出排除排除其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等有有A-SA-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、
9、急、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性性肾衰、持续性VTVT、心肌心包炎等中的一项或多、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为项，确诊为重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎l病毒性心肌炎病程一般为：病毒性心肌炎病程一般为：l 急性期为急性期为3个月个月l 恢复期为恢复期为3个月至个月至1年年l 慢性期为慢性期为1年以上年以上l强调早期、综合治疗、防止形成慢性强调早期、综合治疗、防止形成慢性l针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗l调节免疫和改善心功能调节免疫和改善心功能l控制和纠正心律失常等并发症控制和纠正心律失常等并发症病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治治 疗疗病
10、毒性心肌炎病毒性心肌炎 治治 疗疗l1、一般治疗：急性期卧床休息，补充维生素与、一般治疗：急性期卧床休息，补充维生素与蛋白质。蛋白质。l2、对症治疗：心衰、对症治疗：心衰利尿剂、利尿剂、ACEI；心律失常心律失常-药物、起搏；药物、起搏；糖皮质激素：不主张早期使用，但对有糖皮质激素：不主张早期使用，但对有AVB、难、难 治性心衰、重症等慎用。治性心衰、重症等慎用。l3、抗病毒治疗：黄芪、牛黄酸、辅酶、抗病毒治疗：黄芪、牛黄酸、辅酶Q10 干扰素等调节免疫机制干扰素等调节免疫机制l4、抗菌治疗：细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，、抗菌治疗：细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，初期可用青霉素或红霉素
11、静滴初期可用青霉素或红霉素静滴l5、中医中药治疗：、中医中药治疗：抗病毒感染抗病毒感染-板蓝根、连翘、大青叶、虎杖板蓝根、连翘、大青叶、虎杖 提高免疫功能、改善心功能提高免疫功能、改善心功能-用黄芪用黄芪 正在研究正在研究-苦参苦参l6、并发症治疗：如抗心律失常、纠正心功能不全等。、并发症治疗：如抗心律失常、纠正心功能不全等。病程后期证实由免疫反应引起时可用糖皮质激素病程后期证实由免疫反应引起时可用糖皮质激素病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治疗治疗护理措施 减轻心脏负荷，强调卧床休息，保证充足的睡眠，减少心肌耗氧量，促进心肌功能恢复。在急性期至少应休息到热退后34周。有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧
12、床休息，一般总休息时间36个月。直至心脏大小回复正常和心功能恢复后，根据具体情况逐渐增加活动量。1.1.卧床休息卧床休息2.2.病情观察病情观察严密观察病情，密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化，以便对病情的发展作出正确的估计。对严重心律失常者应持续进行心电监护。发现多源性早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动，需立即通知医师并采取紧急措施。3.3.对症护理及用药对症护理及用药(1)有胸闷、气促、心律失常者应给予供氧。应用抗心律失常药物时应 了解所用药物的性能、特点和副作用。(2)烦躁不安者应给予必要的解释及安慰，保持病室环境安静，必要时
13、 适当使用镇静剂。(3)需要静脉输液治疗时，应注意控制输液速度，防止发生心力衰竭。(4)应用洋地黄类药物治疗心力衰竭时，应注意由于心肌炎导致对洋地黄制剂较敏感，容易中毒，在用药期间应密切观察心率、心律。若心率过缓或其他副作用出现时，应及时报告医师妥善处理。(5)对心源性休克应积极做好输液准备，及时有效的扩充血容量，改善微循环。4.4.饮食护理饮食护理(1)饮食应进高蛋白、高维生素、富于营养、易消化饮食；(2)宜少量多餐，避免过饱或刺激性饮料及食物；(3)心力衰竭者给予低盐饮食。5.5.并发症护理并发症护理并发症：阿-斯综合症(1)严密观察患者病情，进行心电监护直至病情稳定。(2)注意有无呼吸困
14、难、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿罗音等表现。(3)遵医嘱用药，激素冲击治疗。(4)准备好抢救用物和仪器，一旦发现立即施救。6.6.心理护理心理护理(1)向患者介绍疾病相关知识，使患者正确认识自己的病情，树立战胜 疾病的信心，积极配合治疗；(2)鼓励家属探视，缓解患者紧张、焦虑、恐惧心理；(3)对高度焦虑和情绪波动大的病人遵医嘱给予少量镇静药物。1.注意劳逸结合，避兔过度劳累，进行适量体格锻炼，提高和增强机体抗病能力。2.加强饮食卫生，注意保暖，防止呼吸道和肠道感染。3.有心律失常者应按医嘱服药，定期随访。健康指导健康指导 健康教育健康教育l1.指导患者避免左侧卧位，急性期卧床休息至体温正常
15、，脉搏低于指导患者避免左侧卧位，急性期卧床休息至体温正常，脉搏低于100次次/分，心电图示心肌无损伤，病情平稳后逐渐增加活动量，保证分，心电图示心肌无损伤，病情平稳后逐渐增加活动量，保证充足的休息和睡眠。充足的休息和睡眠。l2心肌炎时心肌细胞对洋地黄的耐受性较差易发出中毒，应特别注意心肌炎时心肌细胞对洋地黄的耐受性较差易发出中毒，应特别注意l3.出院后需继续休息出院后需继续休息36个月个月，无并发症者可考虑恢复学习和轻体力，无并发症者可考虑恢复学习和轻体力工作，工作，6个月个月1年内年内避免剧烈运动或重体力劳动。避免剧烈运动或重体力劳动。育龄女性育龄女性还要注意还要注意避孕，防止妊娠。如出现遗
16、留心功能减退持久心律失常时，需长时间避孕，防止妊娠。如出现遗留心功能减退持久心律失常时，需长时间限制活动量，充分休息，避免劳累。限制活动量，充分休息，避免劳累。l4.饮食调养饮食调养；同急性期饮食护理。；同急性期饮食护理。l5.避免诱因避免诱因；如疲劳、缺氧、营养不良、上呼吸道感染等因素可使机；如疲劳、缺氧、营养不良、上呼吸道感染等因素可使机体的抵抗力下降，病菌容易侵入，并可诱发心力衰竭和心律失常，应体的抵抗力下降，病菌容易侵入，并可诱发心力衰竭和心律失常，应特别注意避免。适当锻炼身体以提高机体抵抗力，注意防寒、保暖、特别注意避免。适当锻炼身体以提高机体抵抗力，注意防寒、保暖、避免潮湿。避免潮湿。l6.坚持药物治疗，定期随访，平时加强脉搏的自测，如出现脉率与节坚持药物治疗，定期随访，平时加强脉搏的自测，如出现脉率与节律异常，或心悸、胸闷等不适时，应及时就医。律异常，或心悸、胸闷等不适时，应及时就医。大多数经适当治疗能痊愈大多数经适当治疗能痊愈无不适不必用药无不适不必用药病程划分病程划分急性期：三个月，极少数可因严重心律失常、急性心急性期：三个月，极少数可因严重心律失常、急性心 衰和心源
