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1、电子病历电子病历呼唤语义技术呼唤语义技术 1 1 电子病历的概念电子病历的概念1.1 电子病历（电子病历（EHR）定义）定义国内国内 我国卫生部我国卫生部2010年年2月月22日日电子病历基本规范电子病历基本规范：“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用使用 医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数据、影像等数字化信息数字化信息,并能实现存储、管理、传并能实现存储、管理、传 输和重现的医疗记录输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。是病历的一种记录形式。使用使用 文字处理软件编辑、打印的
2、病历文档，不属于本规文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规 范所称的电子病历范所称的电子病历”。2011年年1月月4日发布的日发布的电子病历系统功能规范电子病历系统功能规范 （试行）（试行）删除了定义删除了定义国外国外 1997年美国电子病历学会年美国电子病历学会Richard S.Dick：电子病历的内容包含了纸质病历的所有信息，电子病历的内容包含了纸质病历的所有信息，将纸质病历中的信息变为计算机能识别和理解的将纸质病历中的信息变为计算机能识别和理解的 格式化数据格式化数据予以输入、存储、处理、查询。还可以予以输入、存储、处理、查询。还可以 利用信息技术进行多媒体的信息综合处理。利用信
3、息技术进行多媒体的信息综合处理。2003年年ISO/TC 215：是一个计算机可以处理，可安全存储和传输，是一个计算机可以处理，可安全存储和传输，能被多个授权用户访问，覆盖过去、现在和将来，能被多个授权用户访问，覆盖过去、现在和将来，与个体健康相关的信息库，与个体健康相关的信息库，具备独立于应用系统的具备独立于应用系统的 标准化模型标准化模型，目的是支持连续、高效、高质量的综，目的是支持连续、高效、高质量的综 合医疗保健。合医疗保健。1.2 电子病历系统电子病历系统(EHR-S)定义定义 记录、检索、处理电子健康信息的系统记录、检索、处理电子健康信息的系统 （ISO/TS 18308，CEN
4、13606）纵向采集个体的电子化健康信息，只有经过授权的用户才可纵向采集个体的电子化健康信息，只有经过授权的用户才可以随时获得相关的个体信息或群体信息，提供改善卫生服务以随时获得相关的个体信息或群体信息，提供改善卫生服务质量的知识和辅助决策信息，提高卫生服务机构的工作效率。质量的知识和辅助决策信息，提高卫生服务机构的工作效率。（美国医学研究所）（美国医学研究所）电子病历是医疗健康电子病历是医疗健康数据集数据集，电子病历系统是电子病历系统是形成、操控和利用该数据集的综合系统形成、操控和利用该数据集的综合系统 两者是既相互区别，又相辅相成两者是既相互区别，又相辅相成 1.3 电子病历的本质电子病历
5、的本质 电子病历与纸质病历的本质区别是什么？电子病历与纸质病历的本质区别是什么？电子病历所包含的信息电子病历所包含的信息 能被计算机所识别和理解，能被计算机所识别和理解，并能由计算机进行处理。并能由计算机进行处理。当我们当我们“书写书写”电子病历的时候，实际上是在电子病历的时候，实际上是在调用、组织和运行电子病历系统独特的结构化调用、组织和运行电子病历系统独特的结构化模型和结构化数据。模型和结构化数据。即计算机即计算机能能“懂懂”会会“用用”结构化电结构化电子病历子病历本质本质懂、动、通懂、动、通懂懂动动通通1.4 电子病历的演变发展电子病历的演变发展1）电子化的病历文档。电子化的病历文档。手
6、工、语音、扫描录入转为电子文档手工、语音、扫描录入转为电子文档（2）电子化的病历管理。电子化的病历管理。利用资料库索引技术记录纸质病历的位置和流向，利用资料库索引技术记录纸质病历的位置和流向，实现电子化管理。实现电子化管理。（3）表格式的电子病历。表格式的电子病历。向表格中录入病历信息，向表格中录入病历信息，描述性的内容采用文本格式描述性的内容采用文本格式 部分结构化的电子病历部分结构化的电子病历（4）高度结构化的电子病历高度结构化的电子病历 采用结构化录入的方式，采用结构化录入的方式，部分已经可以被计算机识别和理解。部分已经可以被计算机识别和理解。1.4 电子病历究竟是什么？电子病历究竟是什
7、么？纸质病历的容器？纸质病历的容器？病历内容的电子文档？病历内容的电子文档？能进行医疗护理智能管理的软件？能进行医疗护理智能管理的软件？!医生护士的信息化工具医生护士的信息化工具 患者的健康保障患者的健康保障电子病历的概念包含了对语义技术的向往！电子病历的概念包含了对语义技术的向往！2 2 电子病历的电子病历的 研究现状研究现状2.1 电子病历系统模型电子病历系统模型电子病历系统的模型电子病历系统的模型 临床数据存储库（临床数据存储库（CDR）核心核心 受控医学词汇表受控医学词汇表(CMV)居于中心居于中心 医学知识库医学知识库居于中心居于中心 集成平台集成平台居于底层居于底层 一体化医生护士
8、工作站一体化医生护士工作站居于表现层居于表现层 各种各种EMR功能功能处于外围处于外围 电子病历系统模型电子病历系统模型（1）临床数据中心）临床数据中心 临床数据库是所有的病人医疗数据和临床数据库是所有的病人医疗数据和 临床数据的一个中心存储仓库临床数据的一个中心存储仓库 它把来自各种临床资源的数据整合成为它把来自各种临床资源的数据整合成为 呈现单个病人信息的统一视图呈现单个病人信息的统一视图 为便于异构的数据长期的管理，建立为便于异构的数据长期的管理，建立 医疗文档库医疗文档库 图图 3CDR与各业务系统的关系与各业务系统的关系远程医疗支持系统远程医疗支持系统医嘱录入医嘱录入系统系统医疗计费
9、医疗计费系统系统病历管理病历管理系统数据系统数据研究支持研究支持系统系统治疗计划支持系统治疗计划支持系统诊断支持诊断支持系统系统公共卫生信息系统公共卫生信息系统经营分析、支持系统经营分析、支持系统CDR通讯工具等通讯工具等临床医生临床医生研究人员研究人员学者学者病人病人检索检索查询查询 （2）受控医学术语）受控医学术语（CMV）CMV指在一定范畴，遵照某一医学原理、指在一定范畴，遵照某一医学原理、特性对所有医学术语进行分类和编码后形特性对所有医学术语进行分类和编码后形成的术语集。成的术语集。依据依据CMV“录入录入”的数据就可成为被的数据就可成为被EMR-S识别和理解的格式化数据，从而实识别和
10、理解的格式化数据，从而实现各种功能。现各种功能。目前国际广泛使用的标准术语体系包括目前国际广泛使用的标准术语体系包括ICD-10、LOINC、SNOMED-CT等等 “医院信息基本数据及标准（医院信息基本数据及标准（BDSS）”SNOMEDSNOMED的结构的结构指示符指示符 模块（轴）模块（轴）内容内容 T 局部解剖学局部解剖学 Topography 人、兽解剖学术语人、兽解剖学术语M 形态学形态学 Morphology 人体结构变化术语人体结构变化术语F 功能功能 Function 身体正常和畸形的功能身体正常和畸形的功能L 活有机体活有机体 Living Organisms 完整的动、植
11、物学分类完整的动、植物学分类C 化学制品、药物和化学制品、药物和 Chemicals,Drugs 药物目录及化学和植物制品药物目录及化学和植物制品 生物制品生物制品 and Biological ProductsA 物理因素、力和物理因素、力和 Physical Agents,与疾病和创伤有关的器具和活与疾病和创伤有关的器具和活 活动活动 Forces and Activities 动目录动目录J 职业职业 Occupations 国际劳工局（国际劳工局（ILO）的职业目录的职业目录S 社会环境社会环境 Social Context 与医学相关的社会条件和亲属构成与医学相关的社会条件和亲属构成
12、D 疾病疾病/诊断诊断 Diseases/Diagnoses 人兽医学中的疾病和诊断目录人兽医学中的疾病和诊断目录P 操作操作 Procedure 有关管理、治疗和诊断操作的目录有关管理、治疗和诊断操作的目录G 关联词关联词/修饰词修饰词 General Linkage/用于各模块中术语的连接词、描述用于各模块中术语的连接词、描述 Modifiers 符及限定词符及限定词（3）医学知识库）医学知识库目的：目的：将医学知识、专家经验结构化地组织到数据库中将医学知识、专家经验结构化地组织到数据库中 能像资深专家按既定诊疗规则进行组合和表达。能像资深专家按既定诊疗规则进行组合和表达。结构：结构：事实
13、库事实库包括医学知识包括医学知识、专家经验、专家经验 规则库规则库各种关系规则的汇总各种关系规则的汇总 知识获取模块知识获取模块将医学知识、专家经验转化为计将医学知识、专家经验转化为计 算机可理解和处理的形式，并整合到知算机可理解和处理的形式，并整合到知 识库中。识库中。人机接口人机接口（4）系统集成平台系统集成平台 以以IHE技术框架为基础，构建系统集成技术框架为基础，构建系统集成模型模型 实现基于实现基于HL7、DICOM等标准的系统等标准的系统 集成接口，集成接口，实现各独立系统间的工作流集成实现各独立系统间的工作流集成 为构建核心临床数据库提供数据来源为构建核心临床数据库提供数据来源
14、适应一体化医护工作站适应一体化医护工作站图图 4 电子病历的集成电子病历的集成（5）功能强大的医护工作站功能强大的医护工作站功能：功能：病历集成视图病历集成视图 计算机化医嘱系统计算机化医嘱系统 数据综合浏览视图数据综合浏览视图 临床路径系统临床路径系统 标准化结构化临床文档编辑系统标准化结构化临床文档编辑系统 各种知识库系统各种知识库系统 临床决策支持系统（临床决策支持系统（CDSS）移动医护工作站系统移动医护工作站系统2.2 电子病历的创建电子病历的创建（1）电子病历的架构模型的设计原理电子病历的架构模型的设计原理1）表达病历规范的格式表达病历规范的格式 依据卫生部病历书写规范，依据卫生部
15、病历书写规范，表达通用的分层次结构内容，如表表达通用的分层次结构内容，如表-1前前3层。层。2）反映临床医学知识和诊断治疗的规律反映临床医学知识和诊断治疗的规律 电子病历包括了临床医学知识和诊断治疗的电子病历包括了临床医学知识和诊断治疗的 规律，如表规律，如表-1的后的后3层层 图图 5 电子病历的树状结构模型电子病历的树状结构模型图图8-6 电子病历多层结构示意图电子病历多层结构示意图图图-6 电子病历电子病历的树状结构的树状结构 （2）电子病历的数据处理电子病历的数据处理电子病历的数据处理主要包括：电子病历的数据处理主要包括：数据的描述、数据的描述、数据的建模、数据的建模、数据的结构化、数
16、据的结构化、数据的录入、数据的录入、数据的显示、数据的显示、数据存储数据存储 1）数据的结构化数据的结构化（a）什么是数据的结构化什么是数据的结构化?是指能够用数字或统一的数据模型加以是指能够用数字或统一的数据模型加以描述的数据，具有严格的长度和格式，描述的数据，具有严格的长度和格式，不仅需要用统一的数据模型来描述，不仅需要用统一的数据模型来描述，还需要根据数据内在概念的序化和原理还需要根据数据内在概念的序化和原理的序化被准确地分类和编码，并归属于的序化被准确地分类和编码，并归属于某一医学分类系统中某一医学分类系统中(预定义词汇表预定义词汇表)。（b）为什么需要数据结构化为什么需要数据结构化?只有结构化数据，才能被计算机所识别、只有结构化数据，才能被计算机所识别、理解和处理。理解和处理。EMR必须有规范的分类系统必须有规范的分类系统 的支撑的支撑 结构化数据已赋予医学原理和医学概念的结构化数据已赋予医学原理和医学概念的 内涵，并规范了相互的逻辑关系，为实现内涵，并规范了相互的逻辑关系，为实现 临床决策支持功能、数据挖掘、循证医学、临床决策支持功能、数据挖掘、循证医学、科研提供了基础。科
