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1、 科学、合理、安全用血科学、合理、安全用血 临床输血病案规范临床输血病案规范 前言前言血液安全保障体系血液安全保障体系无偿献血者无偿献血者采、供血医疗机构采、供血医疗机构临床用血医疗机构临床用血医疗机构临床用血医疗机构是保障临床用血医疗机构是保障 血液安全的最终环节血液安全的最终环节临床用血管理委员会临床用血管理委员会医务处医务处护理部护理部感染科感染科临床科室临床科室输血科输血科 目前现状l传染病越来越多与检测技术的落后传染病越来越多与检测技术的落后l输血知识的不断完善与落后的输血技术输血知识的不断完善与落后的输血技术l病人的法律意识增强与医疗纠纷增多病人的法律意识增强与医疗纠纷增多临床输血
2、病案规范临床输血病案规范 一、输血流程急诊输血流程120急救病人（输血）医院抢救室（临床医师）组织抢救 血常规+血型、血型复查、输血五项检查医嘱 输血申请、谈话 抽取血样签署输血知情同意书 （经管护士核对）送输血申请单、血样（取血护工）输血科核对、复查血型、抗筛、配血（输血科值班人）血 液（取血者）注意点u血常规+血型与血型复查标本必须分开抽u注意身份转换（请写上住院和门诊号）u申请单必须有血型（特别急时除外）u住院医生必须把急诊报告贴到病历中临床输血流程临床输血流程 输血病人 临床医师综合评估、开具医嘱 输血谈话、治疗同意书、输血申请单、血型复查、输血前五项临床护士执行医嘱核对申请单与患者资
3、料、采集血样取血人员持输血申请单、血样、取血凭证输血科人员血交叉（血型复查）标本接收标本核对、检查输血申请单、检验之星核收临床输血流程临床输血流程血型复检、抗体筛查报告、登记、检查输血五项供血者血型复查交叉配血（盐水法、特殊介质法、卡式法）配合 不配合 特异性抗体鉴定（备案）疑难配血 发 血（登记、核对、双方签字）临床输血监控临床输血不良 无 有 输血病程记录 按输血不良反应操作规定处理 输血护理记录 填写临床输血不良反应信息反馈单 医务处输血科注意点u必须要提前申请、备血u提前做好输血五项和输血申请报批手续u对特殊用血，在输血谈话时应进行预约风险告知，并签署知情告知书入病历二、临二、临 床床
4、 输输 血血 病病 案案 规规 范范第一步第一步 输血申请输血申请(备血备血)医嘱医嘱 输血治疗方案输血治疗方案告知告知 向患者及家属交待输血相关内容向患者及家属交待输血相关内容签署签署 输血知情同意书输血知情同意书 特殊血液预约风险告知书特殊血液预约风险告知书填写填写 临床输血申请单临床输血申请单检测检测 输血前五项检测输血前五项检测 血常规血常规+血型检测血型检测 ABO+Rh(D)血型复检血型复检主主管管医医生生输血指征输血指征 为什么要给患者输血为什么要给患者输血？患者自觉症状、体征患者自觉症状、体征患者出血量、贫血程度患者出血量、贫血程度各项检测指标各项检测指标上级医生针对输血患者需
5、求提出治疗意见上级医生针对输血患者需求提出治疗意见医生职责医生职责选择何种血液成分选择何种血液成分可达预期治疗目的可达预期治疗目的？输血成输血成分分红细胞、血浆、血小板红细胞、血浆、血小板确认血液数量多少确认血液数量多少可达预期治疗效果可达预期治疗效果？输血数量输血数量关键点：关键点：u填写填写输血知情同意书输血知情同意书、输血申请单输血申请单 u输血成分名称、数量要与临时医嘱输血成分名称、数量要与临时医嘱。u输血化验报告单要输血化验报告单要！时效性要！时效性要！u特殊情况要注明特殊情况要注明！u病程记录中要详细记录病程记录中要详细记录。第二步第二步 决定输血治疗决定输血治疗严格掌握输血时机、
6、输血品种、数量严格掌握输血时机、输血品种、数量填写填写取血凭证取血凭证送输血科送输血科输血科配发血液输血科配发血液血液一经发出，不得退回！血液一经发出，不得退回！关键点：关键点：有效防止有效防止。临床科室与输血科纠纷。临床科室与输血科纠纷。正确进行手术、麻醉、护理正确进行手术、麻醉、护理。患者、家属、医保办等因血费提出质疑。患者、家属、医保办等因血费提出质疑。第三步第三步 输输 血血 主管医生、主管护士严格遵守主管医生、主管护士严格遵守临床输血技术规临床输血技术规范范操作规程。操作规程。在病程记录中认真记录：输血时间、输品种、输在病程记录中认真记录：输血时间、输品种、输血量；开始时、血量；开始
7、时、15min时、结束时观察输血过程时、结束时观察输血过程反应记录。反应记录。患者一旦出现输血不良反应，按其患者一旦出现输血不良反应，按其“处理流程处理流程”处理。处理。“输血报告单输血报告单”要粘贴病历中。要粘贴病历中。输血治疗风险输血治疗风险明确各种血液成分明确各种血液成分在输用过程中可能在输用过程中可能出现的风险性出现的风险性？医生、护士职责医生、护士职责关键点：关键点：记录不同血液成分记录不同血液成分时间与时间与“输血输血”时间要符合规范。时间要符合规范。主管医生必须认真记录主管医生必须认真记录。“输血记录单输血记录单”中中是证明血液来源唯是证明血液来源唯一标志。一标志。第四步第四步
8、病案记录书写病案记录书写手术记录手术记录麻醉记录麻醉记录病程记录病程记录术后病程记录术后病程记录术中护理记录术中护理记录术后护理记录术后护理记录住院病案首页住院病案首页输血指征输血指征输血成分输血成分输血数量输血数量输血评估输血评估出血数量出血数量相关化验结果相关化验结果关键点：关键点：输血病程记录要完善输血病程记录要完善输血前评估输血前评估输血指征输血指征输血中评估输血中评估输血过程观察输血过程观察输血后评估输血后评估输血疗效输血疗效三、医疗官司最棘手的是三、医疗官司最棘手的是植物人植物人输血所致传播疾病输血所致传播疾病提示！提示！如何避免输血医疗官司：如何避免输血医疗官司：认真履行输血知情
9、同意书认真履行输血知情同意书 完善输血前完善输血前“五项传染病检测五项传染病检测”掌握时机掌握时机 严格指征严格指征 输血时、中、后观察输血时、中、后观察 输血后评估输血后评估 各种输血文案保存各种输血文案保存四、四、WHO提出的临床输血原则提出的临床输血原则 输血只是病人治疗的一部分；根据国家临床用血指南，考虑到病人自身需要再作出输血决定；应尽可能减少失血以减少病人输血要求；急性失血病人应首先采取有效复苏措施（静脉输液、输氧等），同时评估是否需要输血；病人血红蛋白水平尽管重要，但不是决定输血的唯一因素。缓解临床症状的需要，预防病人死亡和病情恶化等都是支持作出输血决定的因素；临床医务人员应该知
10、晓输给病人的血液和血液制品有传播输血传染病的危险；只有当输血对病人的好处大于所冒险时才应进行输血；医生应明确记录输血的原因；应由培训的医务人员监护输血的病人，并当出现副反应时能立即做出反应，采取措施。拟定输血前拟定输血前输血治疗时输血治疗时输血完毕输血完毕出院出院临床输血申请单临床输血申请单输血知情同意书输血知情同意书输血前五项检测输血前五项检测血常规检测血常规检测 血型复检血型复检严格严格“三查八对三查八对”严密观察输血变化严密观察输血变化回报输血不良反应回报输血不良反应特护观察记录特护观察记录病程记录病程记录手术记录手术记录麻醉记录麻醉记录术后病程记录术后病程记录护理记录护理记录输血报告单输血报告单病病案案首首页页总总 结结
